Ponencia Central del XIV Congreso Venezolano de Medicina Interna Maracaibo,
del 22 al 26 de Mayo de 2007. Primera Parte
INTRODUCCIÓN
El valor del Médico Internista como participante del Sistema de Salud en los niveles de Asistencia, Docencia e Investigación es obvio. Si el problema concierne a la toma de decisiones en el campo de la clínica médica, sólo un especialista en esa disciplina puede resolverlo y este
no puede ser otro que el Médico Internista .
En esta exposición se presenta lo que debe ser la esencia de la Medicina Interna y la eficiencia y eficacia del médico internista a nivel mundial, para que sea la base del planteamiento de este importante recurso de la medicina en el sistema de salud actual en nuestro país.
¿QUÉ ES LA MEDICINA INTERNA?
• De acuerdo al American Board of Internal Medicine, la Medicina Interna es la ciencia clínica central a las especialidades de la medicina y cirugía, que se ocupa de la salud y enfermedad de adolescentes y adultos.
• Medicina Interna puede ser definida como una especialidad médica dedicada al cuidado amplio
de pacientes adultos, focalizado en el diagnóstico y tratamiento no quirúrgico de enfermedades, que afectan órganos y sistemas internos (excluyendo problemas gineco obstétricos) y la prevención de esas एन्फेर्मेदादेस।
¿QUÉ ES UN MÉDICO INTERNISTA?
• El médico internista fue definido por Osler como un médico generalista, plural y distinguido, que se ha formado en el desarrollo de determinadas aptitudes, necesarias para el diagnóstico y tratamiento del hombre एन्फेर्मो.
. • Para el Dr. Ciril Rozman: “A mi juicio un buen internista es capaz por sí solo de resolver numerosos problemas del paciente que requieran la intervención de diversos especialistas con el consiguiente encarecimiento asistencial”. El internista es el especialista que está mejor preparado para ofrecer a su paciente una atención integral. Un enfermo no es una mera suma de diversos sistemas orgánicos. Sus diferentes aparatos o sistemas biológicos se relacionan entre sí y se ven influidos, además por las vertientes psíquicas y circunstancias sociales.
• El internista es particularmente idóneo para comprender al paciente, en su totalidad, es decir,
como una persona y no como un organismo enfermo6,7
. • EL CONSEJO FEDERADO DE MEDICINA INTERNA definió al Internista como el especialista para el cuidado de los adultos; el médico internista general combina las características de un clínico humanista, un diagnosticador, un médico de cuidados primarios, un consultante y un experto en la prevención de enfermedades, en la promoción de salud, en los cuidados continuos y el manejo de los pacientes con enfermedades avanzadas8.
¿QUÉ HACE UN MÉDICO INTERNISTA?
Para Tumulty9 el internista o clínico es el que actúa de la siguiente manera:
1. Escucha cuidadosamente las molestias del paciente.
2. Procede a reunir toda la evidencia clínica posible, empezando por la anamnesis y el examen físico.
3. Mediante un análisis lógico de esta evidencia clínica, ofrece una explicación razonable para la causa de esta molestia del paciente, a la luz de su conocimiento y de su experiencia.
4. Desarrolla un programa para manejar al paciente, entendiéndose por manejo que el internista es capaz de comprender y de sentir el efecto total de la enfermedad, sobre el íntegro de sus pacientes, en sus aspectos físicos, espirituales, sociales y económicos.
5. Lo más importante, el internista consume buena परते de su tiempo en comunicarse con sus pacientes.
LA EFICIENCIA Y LA EFICACIA DEL MÉDICO INTERNISTA EN LOS DIFERENTES NIVELES DEL SISTEMA DE SALUD.
a. Nivel Emergencia:
Es en el ambiente de la Emergencia, donde la presencia del médico internista se hace sentir, ya que ante la diversidad de situaciones está integralmente formado y su participación es decisiva para el diagnóstico y la terapia inicial. Para el médico internista resulta más fácil extender su campo de acción hacia áreas específicas de la medicina de emergencia, que para otros especialistas con menor formación integral.
En condiciones menos urgentes, el servicio de emergencias debe funcionar como un eficiente departamento de orientación diagnóstica, mediante la correcta referencia a las diversas especialidades médicas y quirúrgicas del hospital y el internista es decisivo por su capacidad para diagnosticar y discriminar múltiples problemas.
En pacientes con patología médica de urgencia, actúa con rápido y preciso diagnóstico y pronta aplicación de medidas terapéuticas adecuadas, incluyendo el apoyo vital avanzado.
En los pacientes con problemas quirúrgicos, el médico internista colabora en el diagnóstico y en el paciente con trauma grave, presta medidas de soporte vital.
¿Quién mejor que el internista para evaluar y compensar rápidamente el problema antes de la intervención quirúrgica?
Aquí cobra importancia la formación integral del médico internista, su actitud médica global, su capacidad de discriminar, ponderar, equilibrar, su facilidad para el trabajo en grupo, su protección para el paciente.
Con debida proyección hacia la comunidad en la atención pre-hospitalaria, en la docencia en áreas clínicas y terapéuticas, corresponde al médico internista enseñar las actitudes y destrezas que debe adquirir el médico general para la atención de urgencias. Debe desarrollar funciones
organizativas de las emergencias, actuando en la atención de pacientes que tienen múltiples desajustes en varios órganos y sistemas, metabolismo, funciones vitales, que requieren de manejo integral. Esto se ve confirmado en la práctica, ya que son médicos internistas los coordinadores de las emergencias de los hospitales del país.
Los servicios de emergencia son departamentos de creciente complejidad con capacidad para prestar asistencia activa y óptima que será continuada en otra dependencia, donde luego será ubicado el paciente. A las emergencias acuden pacientes que requieren diversos niveles de atención, desde casos ambulatorios hasta situaciones de muerte inminente, sea por enfermedad o accidentes; el 70% de todas las consultas de emergencia es resuelto por Médicos Internistas en la misma área de emergencia o en los servicios de Medicina Interna.
Podemos concluir que, por razones conceptuales y doctrinarias, le corresponde al Médico Internista con su campo ampliado a la medicina de emergencia, el papel de organizar y coordinar las áreas de emergencia10,11 .
b. Nivel Hospitalización:
El Médico Internista que, con gran mística, se encuentra sumergido en un ambiente complejo y limitado en su expansión y buen servicio por aspectos presupuestarios, en las salas de hospitalización su actuación se caracteriza por :
1. Gozar de un gran prestigio en el área दे hospitalización।
del 22 al 26 de Mayo de 2007. Primera Parte
INTRODUCCIÓN
El valor del Médico Internista como participante del Sistema de Salud en los niveles de Asistencia, Docencia e Investigación es obvio. Si el problema concierne a la toma de decisiones en el campo de la clínica médica, sólo un especialista en esa disciplina puede resolverlo y este
no puede ser otro que el Médico Internista .
En esta exposición se presenta lo que debe ser la esencia de la Medicina Interna y la eficiencia y eficacia del médico internista a nivel mundial, para que sea la base del planteamiento de este importante recurso de la medicina en el sistema de salud actual en nuestro país.
¿QUÉ ES LA MEDICINA INTERNA?
• De acuerdo al American Board of Internal Medicine, la Medicina Interna es la ciencia clínica central a las especialidades de la medicina y cirugía, que se ocupa de la salud y enfermedad de adolescentes y adultos.
• Medicina Interna puede ser definida como una especialidad médica dedicada al cuidado amplio
de pacientes adultos, focalizado en el diagnóstico y tratamiento no quirúrgico de enfermedades, que afectan órganos y sistemas internos (excluyendo problemas gineco obstétricos) y la prevención de esas एन्फेर्मेदादेस।
¿QUÉ ES UN MÉDICO INTERNISTA?
• El médico internista fue definido por Osler como un médico generalista, plural y distinguido, que se ha formado en el desarrollo de determinadas aptitudes, necesarias para el diagnóstico y tratamiento del hombre एन्फेर्मो.
. • Para el Dr. Ciril Rozman: “A mi juicio un buen internista es capaz por sí solo de resolver numerosos problemas del paciente que requieran la intervención de diversos especialistas con el consiguiente encarecimiento asistencial”. El internista es el especialista que está mejor preparado para ofrecer a su paciente una atención integral. Un enfermo no es una mera suma de diversos sistemas orgánicos. Sus diferentes aparatos o sistemas biológicos se relacionan entre sí y se ven influidos, además por las vertientes psíquicas y circunstancias sociales.
• El internista es particularmente idóneo para comprender al paciente, en su totalidad, es decir,
como una persona y no como un organismo enfermo6,7
. • EL CONSEJO FEDERADO DE MEDICINA INTERNA definió al Internista como el especialista para el cuidado de los adultos; el médico internista general combina las características de un clínico humanista, un diagnosticador, un médico de cuidados primarios, un consultante y un experto en la prevención de enfermedades, en la promoción de salud, en los cuidados continuos y el manejo de los pacientes con enfermedades avanzadas8.
¿QUÉ HACE UN MÉDICO INTERNISTA?
Para Tumulty9 el internista o clínico es el que actúa de la siguiente manera:
1. Escucha cuidadosamente las molestias del paciente.
2. Procede a reunir toda la evidencia clínica posible, empezando por la anamnesis y el examen físico.
3. Mediante un análisis lógico de esta evidencia clínica, ofrece una explicación razonable para la causa de esta molestia del paciente, a la luz de su conocimiento y de su experiencia.
4. Desarrolla un programa para manejar al paciente, entendiéndose por manejo que el internista es capaz de comprender y de sentir el efecto total de la enfermedad, sobre el íntegro de sus pacientes, en sus aspectos físicos, espirituales, sociales y económicos.
5. Lo más importante, el internista consume buena परते de su tiempo en comunicarse con sus pacientes.
LA EFICIENCIA Y LA EFICACIA DEL MÉDICO INTERNISTA EN LOS DIFERENTES NIVELES DEL SISTEMA DE SALUD.
a. Nivel Emergencia:
Es en el ambiente de la Emergencia, donde la presencia del médico internista se hace sentir, ya que ante la diversidad de situaciones está integralmente formado y su participación es decisiva para el diagnóstico y la terapia inicial. Para el médico internista resulta más fácil extender su campo de acción hacia áreas específicas de la medicina de emergencia, que para otros especialistas con menor formación integral.
En condiciones menos urgentes, el servicio de emergencias debe funcionar como un eficiente departamento de orientación diagnóstica, mediante la correcta referencia a las diversas especialidades médicas y quirúrgicas del hospital y el internista es decisivo por su capacidad para diagnosticar y discriminar múltiples problemas.
En pacientes con patología médica de urgencia, actúa con rápido y preciso diagnóstico y pronta aplicación de medidas terapéuticas adecuadas, incluyendo el apoyo vital avanzado.
En los pacientes con problemas quirúrgicos, el médico internista colabora en el diagnóstico y en el paciente con trauma grave, presta medidas de soporte vital.
¿Quién mejor que el internista para evaluar y compensar rápidamente el problema antes de la intervención quirúrgica?
Aquí cobra importancia la formación integral del médico internista, su actitud médica global, su capacidad de discriminar, ponderar, equilibrar, su facilidad para el trabajo en grupo, su protección para el paciente.
Con debida proyección hacia la comunidad en la atención pre-hospitalaria, en la docencia en áreas clínicas y terapéuticas, corresponde al médico internista enseñar las actitudes y destrezas que debe adquirir el médico general para la atención de urgencias. Debe desarrollar funciones
organizativas de las emergencias, actuando en la atención de pacientes que tienen múltiples desajustes en varios órganos y sistemas, metabolismo, funciones vitales, que requieren de manejo integral. Esto se ve confirmado en la práctica, ya que son médicos internistas los coordinadores de las emergencias de los hospitales del país.
Los servicios de emergencia son departamentos de creciente complejidad con capacidad para prestar asistencia activa y óptima que será continuada en otra dependencia, donde luego será ubicado el paciente. A las emergencias acuden pacientes que requieren diversos niveles de atención, desde casos ambulatorios hasta situaciones de muerte inminente, sea por enfermedad o accidentes; el 70% de todas las consultas de emergencia es resuelto por Médicos Internistas en la misma área de emergencia o en los servicios de Medicina Interna.
Podemos concluir que, por razones conceptuales y doctrinarias, le corresponde al Médico Internista con su campo ampliado a la medicina de emergencia, el papel de organizar y coordinar las áreas de emergencia10,11 .
b. Nivel Hospitalización:
El Médico Internista que, con gran mística, se encuentra sumergido en un ambiente complejo y limitado en su expansión y buen servicio por aspectos presupuestarios, en las salas de hospitalización su actuación se caracteriza por :
1. Gozar de un gran prestigio en el área दे hospitalización।
2. Realiza una adecuada orientación diagnóstica y el tratamiento correcto en las principales causas de morbilidad hospitalaria al menor costo posible el Internista.
3. Solicitar la intervención del especialista de área limitada para indicar técnicas diagnósticas y
terapéuticas, cuando la complejidad del caso lo exija.
4. El Médico Internista como coordinador del equipo de salud a nivel hospitalario debe familiarizarse y exigir que los coeficientes estadísticos sean mejorados en la medida de posibilidades.
El funcionamiento en forma de Departamento puede agilizar la dinámica hospitalaria, reducir el tiempo de estancia dentro del centro y reducir costos en salud.
El Médico Internista es quien por naturaleza propia debe asumir esta tarea y por ende la dirección de dichos departamentos, donde además debe mantener la responsabilidad sobre el enfermo. El funcionamiento en Departamentos lograría la unión beneficiosa del Internista Generalista con el especialista de campo limitado, compartiendo responsabilidades en el cuidado
médico complementándose para lograr una mejor calidad de asistencia.
En el trabajo hospitalario es donde tradicionalmente se ha desarrollado el Médico Internista, logrando excelentes resultados en la asistencia, docencia e investigación y además trabajar en consulta externa.
En Terapia intensiva el Médico Internista por su carácter generalista puede ser de extraordinaria utilidad al contribuir al cuidado de múltiples patologías en pacientes en condiciones críticas, junto a los médicos intensivistas.
También cumple funciones en otros departamentos del Hospital atendiendo interconsultas, evaluaciones pre-operatorias, patogía médica del embarazo, y otros pacientes adultos con enfermedades médicas agudas o crónicas.10,12
c. Nivel Docente:
El Docente mejor preparado para impartir la enseñanza integral es el médico internista, ya que no solo se ocupa de darle a los estudiantes una preparación científica mas que eficiente, sino que es capaz de prepararlos para ejercer una buena medicina curativa, además de impartir los aspectos preventivos y considerar al hombre como un ente bio-psico-social.
La eficacia del internista en la docencia se desarrolla एन los siguientes niveles: pregrado, posgrado, educación médica continua, educación a la comunidad, formación de personal paramédico.13
MEDICINA INTERNA Y ATENCION PRIMARIA EN SALUD.
En nuestro país con un sistema de salud en crisis y con presupuesto deficiente, se hace imperativo el uso racional de los recursos, los cuales deben ser utilizados para proveer
el máximo bienestar al menor costo. En concordancia a la declaración de Alma Ata, la política de salud debe estar orientada a los cuidados primarios y los médicos encargados deben ser Generalistas (Pediatras, Obstetras y Médicos Internistas), los cuales pueden resolver el
80% de los problemas médicos de la comunidad con alta eficacia y eficiencia y a bajo costo.
El Internista por su experiencia y calidad en la relación interpersonal con el enfermo desde el punto de vista humano y científico, la comprensión y atención de la salud y enfermedad en forma integral, su capacidad de observación clínica y adecuado uso de recursos paraclínicos, es el llamado a realizar, ese tipo de atención primaria, cuyas características son:
1. Primer contacto con el inicio de prestación de salud.
2. Fácil acceso.
3. Continuidad en la atención.
4. Integración en la asistencia.
Es en los cuidados primarios donde la Medicina Interna como especialidad integradora en la atención médica se presenta con un vasto y promisorio campo de acción, en el cual se beneficiaria tanto la especialidad como la población al obtener una excelente atención a bajo costo.
Por ello consideramos necesario un Sistema Nacional de Salud, en el cual la equidad, eficiencia, cobertura universal y participación social sea su característica, la estrategia en atención primaria sea su base fundamental.
En la medida en que la dotación y capacidad del personal del primer nivel de atención medica, permita referir menos casos a los otros niveles y que en general, los dos primeros niveles asuman una adecuada capacidad resolutiva, ello redundará en la eficacia y eficiencia de
los 3 निवेलेस.
Los Médicos Internistas como Generalistas, con una gran experticia clínica realizan su trabajo con la mayoría de sus pacientes en forma ambulatoria; además el ejercicio de la Medicina Interna Generalista ofrece la posibilidad a un denso sector de la población, desde la adolescencia a la senectud, de ser atendido por un médico integral debidamente entrenado en los aspectos teóricos y prácticos y ante variados y múltiples manifestaciones patológicas dentro del campo de la clínica médica, con la aplicación de los principios básicos de la promoción, curación y restauración de la salud.
Esto coloca al Internista Generalista como eje fundamental de la medicina ambulatoria, el cual a través de su entrenamiento lograría una asistencia de altísima calidad y a bajo costo.10
Nos faltaría planificar y ofertar la ubicación de estos especialistas en el actual Sistema de Salud del Gobierno Bolivariano de Venezuela, desde los ambulatorios y centros de diagnóstico de alta tecnología hasta los servicios de hospitalización y consulta externa de hospitales escogidos
para desarrollar la actividad de acuerdo a las necesidades de cada región.14
¿DÓNDE SE DEBE UBICAR AL INTERNISTA?
Los cambios en la atención y ejercicios médicos han moldeado el perfil del Internista. En la primera parte del siglo XXI se puede afirmar que la especialidad ha madurado y se ha adaptado a los requerimientos asistenciales contemporáneos, al punto que el Internista puede ofrecer sus conocimientos y habilidades en cualesquiera de los tres niveles de atención.
En el Primer Nivel de Atención médica: El internista en su ejercicio realiza cuidados primarios directos al paciente adulto, independientemente del nivel donde ejerza su función. En este nivel su máximo valor es la erencia, organización y coordinación de la manera de llevar a cabo la atención primaria que regirá el ejercicio de médicos generales y de familia, el enlace con niveles
de atención superiores y presta junto a ellos servicios de promoción, prevención y rehabili-tación de la salud.
En atención secundaria: el Internista, aunque sirve como enlace entre la medicina comunitaria y el hospital, puede optimizar la atención y los recursos; en Chile después de la atención del internista 30% de los pacientes es devuelto a la Atención Primaria, 35% se transfiere a un
especialista terciario. 10% es hospitalizado directamente y 35% es diagnosticado y tratado por el internista en el lapso de unos pocos días, en la atención secundaria el internista continúa ofreciendo acciones preventivas y de rehabilitación y aporta con recursos diagnósticos y
terapéuticos de mayor importancia.
En atención terciaria: generalmente hospitalaria, el internista interviene como coordinador entre las diferentes especialidades, tiene a su cargo el diagnóstico y tratamiento de casos críticos o complejos, de enfermedades multiorgánicas, de enfermedades interdisciplinarias e indiferenciadas que rebasan el ámbito de una sola especialidad médica, como las enfermedades
del colágeno, vasculitis, sarcoidosis, la atención en Emergencia, unidades de cuidados intensivos, áreas que requieren de formación integral y amplias destrezas y aporta con su juicio clínico el uso racional de la tecnología. Pero además de lo asistencial, en cada uno de los tres niveles el internista puede y debe participar en actividades docentes e investigación de complejidad
acorde al nivel de atención.15
¿Dónde debe estar el médico internista? Donde está el enfermo adulto.
Experiencia Mundial.
En Norteamérica el nombre Medicina Interna figuró por primera vez en 1.906 en el título de un texto con temas de esta especialidad. En 1.907 se fundó la revista “Archives of Internal Medicine” editada por la American Medical Association. En 1.927 se fundó la revista “Annals
of Internal Medicine, editada por el ACP (Colegio Americano de Médicos) y en 1.936 se crea el “Board” de MI o examen nacional para certificar a sus especialistas.
El Dr. William Osler se graduó de médico en Oxford, Inglaterra. Se trasladó a Estados Unidos y en 1980, era el clínico mas destacado en Norteamérica, profesor de medicina y médico jefe en la Universidad de John Hopkins, en Baltimore. Le incomodaba la escasez de textos que mostraban la experiencia de los clínicos norteamericanos y criticaba la forma en que estaban organizados los pocos disponibles, sin considerar los avances o novedades que aportaban las revistas científicas. Estimulado por sus colaboradores y por una gran empresa editorial escribió su tratado sobre “Los Principios y la Práctica de la Medicina” donde volcó su experiencia y una recopilación
del conocimiento clínico fisiológico y fisiopatológico de su época. Osler actualizó siete ediciones hasta 1.909 y después de su muerte sus discípulos publicaron hasta la edición Nº 16. El libro de Osler reflejo la quintaesencia de la Medicina Interna.4
Después de 1.950 en Norteamérica se hicieron grandes inversiones en educación e nvestigaciones médicas y muchos profesores obtenían buenos ingresos al dedicarse
a investigar en áreas bien definidas. Fue así como se fueron formando los especialistas en determinados órganos y procesos patológicos. Muchos de los formados como internistas pasaron a ser especialistas o mejor dicho subespecialistas en determinadas áreas de la MI.
El crecimiento del conocimiento y la complejidad de la tecnología de diagnóstico y de tratamiento cuestionaron rápidamente la existencia de una práctica médica llamada MI y la especialización fue considerada como un fenómeno natural. A mediados de los años sesenta el desarrollo de las subespecialidades restringió cada vez mas a la MI el ámbito de su ejercicio y pasó a ser ejercida
por los internistas puros, o simplemente internistas y también llamados, internistas generales o generalistas.16
Hace mas de una década, se intentó, diferenciar al internista consultor, del internista de atención primaria y los internistas tuvieron que definirse, una vez mas, sobre lo que realmente hacían o ejercían y se vislumbró el concepto de su atención dirigida a los adultos.
Los sub-especialistas y la super-especialización ganaron prestigio en detrimento de la MI y el auge de ellas trajo consigo un grave problema: el encarecimiento de los costos de la atención de salud y este problema en los Estados Unidos de Norteamérica llevó a que los organismos competentes replantearan sus objetivos. Las reformas en la atención de salud hicieron que se fijaran nuevas metas:
formación de menos sub-especialistas y la formación de mas internistas generalistas y el Consejo Federado para la MI ha puesto como meta que en un futuro cercano por lo menos 50% de los médicos norteamericanos esté conformado por internistas generalistas. Se estima que
este objetivo se alcanzaría después del año 2.030. El camino recorrido por la MI norteamericana ha sido largo y tortuoso para ser considerada la especialidad médica principal. Es importante conocer la evolución porque sirvió como patrón para el desarrollo de las escuelas médicas en países latinoamericanos.16
En ese país existen desde el inicio de la especialidad grupos como: American Medical Association, el ACP (American College of Physicians), que se han dedicado a definir que es, que hace y las características del médico internista, así como a divulgarlas y paralelo al esfuerzo de agrupar a todos los internistas el ACP viene desarrollando la campaña de promoción del concepto de internista como el especialista en los problemas de salud del adulto.16
El grupo de tarea del ACP17 entendió al Internista como un proveedor integral de las necesidades de salud de los adultos y reafirmó varias de sus características fundamentales:
• Es un Médico de cuidados primarios, es el primer contacto del paciente y un proveedor integral y permanente de atención.
• Es el médico que evalúa y maneja todos los aspectos de la enfermedad – biomédicas y psico-sociales en el paciente como un todo.
• Es una guía para el paciente y su defensor en el complejo ambiente de cuidados médicos.
• Es un experto en el manejo de enfermedades avanzadas y multisistémicas. Es igualmente efectivo en el consultorio y en el hospital.
• Es un consultante cuando el paciente tiene procesos difíciles y poco diferenciados, o cuando el internista general tiene especial experiencia en tratar determinados problemas.
• Es quien dispone de los recursos y esta familiarizado con la epidemiología clínica, toma decisiones con una práctica juiciosa para la evaluación y control.
• Es quien maneja toda información del paciente utilizando la tecnología moderna.
• Es un generalista en su enfoque global pero también res-ponde a las necesidades de áreas médicas particulares.
En Chile: Los grandes clínicos chilenos de la primera mitad del siglo XX captaron la concepción de la Medicina Interna en sus visitas a países europeos y transformaron sus servicios hospitalarios en escuelas para internistas y, poco tiempo después, estimularon a discípulos destacados
para que adquirieran, en Norteamérica o en Europa, conocimientos adecuados para organizar en Chile las nacientes sub-especialidades. Sin embargo, ejercieron su autoridad para que los sub-especialistas continuaran desempeñando algunas funciones como internistas generales, al menos en las cátedras universitarias. Esto aminoró el efecto de la sub-especialización, prematura
y excluyente.
En los servicios de medicina de hospitales docentes se instalaron laboratorios de hematología y coagulación, de bioquímica hepática y renal, microbiología y parasitología, inmunología, etc. en que participaban los sub especialistas respectivos y otros profesionales. Esos laboratorios formaban parte del servicio y ampliaban su labor clínica contribuyendo al diagnóstico de los pacientes y a la investigación clínica. Esta nueva organización emulaba a los cambios ocurridos en Norteamérica y Europa, reflejando la naturaleza de la MI.4 En Europa en el ambiente médico germánico nacieron alrededor de 1.880 los términos: Medicina Interna e Internista. La MI se inició en Alemania en 1882 cuando se celebró el primer congreso de Medicina en Wiesbadem.
En 1.894 la revista médica alemana “Boletín de Medicina Clínica” cambio su nombre a “Boletín de Medicina Interna”. En 1.901 se edita en Jena el primer texto de medicina interna por J. von Merin.4 En España: La MI se desarrolló de forma similar a como ocurrió en el resto de los países de su entorno. La MI española se ve influenciada hasta finales del siglo XIX por la medicina francesa y a partir de ahí por la alemana, introduciéndose en la clínica la observación y la
experimentación, en 1.952 se fundó la sociedad española de MI.
Tras un período en el que estuvo eclipsada por el auge deotras especialidaदेs médicas, se ha pasado a un resurgir de la MI como especialidad y desde 1.970 se instaura lo que se ha llamado MI general, donde el internista general actúa como un médico altamente capacitado que puede
generalizar a través de todos los campos de la MI y que se reconoce como consultor para las demás especialidades.
La práctica médica moderna ha de estar basada en la organización hacia el proceso asistencial. Deben protocolizarse los procesos para disminuir errores, mejorar la calidad asistencial, gestionar racionalmente los recursos y disminuir las demandas. En los últimos 25 años se ha producido un avance importante de todas las ramas de la medicina y las enfermedades son mejor prevenidas, diagnosticadas y tratadas; todo ello ha contribuído a un incremento en el gasto sanitario, que crecerá como consecuencia del envejecimiento de la población y el desarrollo de nuevas tecnologías.
En España, además de la actividad asistencial convencional: hospitalización convencional, consulta externa, colaboración con otros servicios (emergencia y servicios quirúrgicos), se dá respuesta a nuevos problemas de salud: infección por el VIH, hepatitis víricas o transplantes de órganos y se han incorporado nuevas modalidades asistenciales (hospitalización diurna de MI,
hospitalización domiciliaria, unidades de corta estancia, mediana o larga estancia) compartiendo las actividades asistenciales con docencia e investigación.18
Medicina Interna en Cuba: Es indiscutible que las diferentes escuelas extranjeras, fundamentalmente la francesa, alemana, norteamericana y española, influyeron en el crecimiento y desarrollo de la escuela clínica cubana. La MI fue reconocida en 1956 en Cuba y tuvo como progenitora a la medicina clínica general, alcanzando su plenitud después del período revolucionario. Los internistas han desarrollado una importante función en el desarrollo ulterior del Sistema Nacional de Salud.
La MI no ha abandonado la primera línea de combate asistencial-docente y los que la practican han estado sometidos, durante las cinco décadas pasadas, al peso de una excesiva presión y responsabilidad, donde sobresale el trabajo abnegado en los cuerpos de guardias, y en las
salas de hospitales, asistencia a pacientes ingresados en las unidades de cuidados intensivos e intermedios y la labor de Atención ambulatoria en diferentes modelos y niveles. Metodológicamente, los internistas también han encabezado la atención integral del adulto, con una vinculación activa a la comunidad a través de la atención integral en salud.19
UN FUTURO PROMISORIO: Áreas por explorar. Debemos ejercitar nuestra imaginación para ver algunas áreas que el internista, si quiere estar a tono con el desarrollo y los nuevos requerimientos asistenciales, deberá conocerlas hasta ser un experto, y serían:
1। Profesionalismo / Ética Médica: Debemos cultivar la habilidad para actuar dentro de un marco de respeto, compasión e integridad con los pacientes, su familia y los colegas; para demostrar respeto frente a la diversidad sexual, cultural y religiosa, para adherirse a los principios de confidencialidad y consentimiento informado, y para reconocer e identificar deficiencias en nuestros pares.
3. Solicitar la intervención del especialista de área limitada para indicar técnicas diagnósticas y
terapéuticas, cuando la complejidad del caso lo exija.
4. El Médico Internista como coordinador del equipo de salud a nivel hospitalario debe familiarizarse y exigir que los coeficientes estadísticos sean mejorados en la medida de posibilidades.
El funcionamiento en forma de Departamento puede agilizar la dinámica hospitalaria, reducir el tiempo de estancia dentro del centro y reducir costos en salud.
El Médico Internista es quien por naturaleza propia debe asumir esta tarea y por ende la dirección de dichos departamentos, donde además debe mantener la responsabilidad sobre el enfermo. El funcionamiento en Departamentos lograría la unión beneficiosa del Internista Generalista con el especialista de campo limitado, compartiendo responsabilidades en el cuidado
médico complementándose para lograr una mejor calidad de asistencia.
En el trabajo hospitalario es donde tradicionalmente se ha desarrollado el Médico Internista, logrando excelentes resultados en la asistencia, docencia e investigación y además trabajar en consulta externa.
En Terapia intensiva el Médico Internista por su carácter generalista puede ser de extraordinaria utilidad al contribuir al cuidado de múltiples patologías en pacientes en condiciones críticas, junto a los médicos intensivistas.
También cumple funciones en otros departamentos del Hospital atendiendo interconsultas, evaluaciones pre-operatorias, patogía médica del embarazo, y otros pacientes adultos con enfermedades médicas agudas o crónicas.10,12
c. Nivel Docente:
El Docente mejor preparado para impartir la enseñanza integral es el médico internista, ya que no solo se ocupa de darle a los estudiantes una preparación científica mas que eficiente, sino que es capaz de prepararlos para ejercer una buena medicina curativa, además de impartir los aspectos preventivos y considerar al hombre como un ente bio-psico-social.
La eficacia del internista en la docencia se desarrolla एन los siguientes niveles: pregrado, posgrado, educación médica continua, educación a la comunidad, formación de personal paramédico.13
MEDICINA INTERNA Y ATENCION PRIMARIA EN SALUD.
En nuestro país con un sistema de salud en crisis y con presupuesto deficiente, se hace imperativo el uso racional de los recursos, los cuales deben ser utilizados para proveer
el máximo bienestar al menor costo. En concordancia a la declaración de Alma Ata, la política de salud debe estar orientada a los cuidados primarios y los médicos encargados deben ser Generalistas (Pediatras, Obstetras y Médicos Internistas), los cuales pueden resolver el
80% de los problemas médicos de la comunidad con alta eficacia y eficiencia y a bajo costo.
El Internista por su experiencia y calidad en la relación interpersonal con el enfermo desde el punto de vista humano y científico, la comprensión y atención de la salud y enfermedad en forma integral, su capacidad de observación clínica y adecuado uso de recursos paraclínicos, es el llamado a realizar, ese tipo de atención primaria, cuyas características son:
1. Primer contacto con el inicio de prestación de salud.
2. Fácil acceso.
3. Continuidad en la atención.
4. Integración en la asistencia.
Es en los cuidados primarios donde la Medicina Interna como especialidad integradora en la atención médica se presenta con un vasto y promisorio campo de acción, en el cual se beneficiaria tanto la especialidad como la población al obtener una excelente atención a bajo costo.
Por ello consideramos necesario un Sistema Nacional de Salud, en el cual la equidad, eficiencia, cobertura universal y participación social sea su característica, la estrategia en atención primaria sea su base fundamental.
En la medida en que la dotación y capacidad del personal del primer nivel de atención medica, permita referir menos casos a los otros niveles y que en general, los dos primeros niveles asuman una adecuada capacidad resolutiva, ello redundará en la eficacia y eficiencia de
los 3 निवेलेस.
Los Médicos Internistas como Generalistas, con una gran experticia clínica realizan su trabajo con la mayoría de sus pacientes en forma ambulatoria; además el ejercicio de la Medicina Interna Generalista ofrece la posibilidad a un denso sector de la población, desde la adolescencia a la senectud, de ser atendido por un médico integral debidamente entrenado en los aspectos teóricos y prácticos y ante variados y múltiples manifestaciones patológicas dentro del campo de la clínica médica, con la aplicación de los principios básicos de la promoción, curación y restauración de la salud.
Esto coloca al Internista Generalista como eje fundamental de la medicina ambulatoria, el cual a través de su entrenamiento lograría una asistencia de altísima calidad y a bajo costo.10
Nos faltaría planificar y ofertar la ubicación de estos especialistas en el actual Sistema de Salud del Gobierno Bolivariano de Venezuela, desde los ambulatorios y centros de diagnóstico de alta tecnología hasta los servicios de hospitalización y consulta externa de hospitales escogidos
para desarrollar la actividad de acuerdo a las necesidades de cada región.14
¿DÓNDE SE DEBE UBICAR AL INTERNISTA?
Los cambios en la atención y ejercicios médicos han moldeado el perfil del Internista. En la primera parte del siglo XXI se puede afirmar que la especialidad ha madurado y se ha adaptado a los requerimientos asistenciales contemporáneos, al punto que el Internista puede ofrecer sus conocimientos y habilidades en cualesquiera de los tres niveles de atención.
En el Primer Nivel de Atención médica: El internista en su ejercicio realiza cuidados primarios directos al paciente adulto, independientemente del nivel donde ejerza su función. En este nivel su máximo valor es la erencia, organización y coordinación de la manera de llevar a cabo la atención primaria que regirá el ejercicio de médicos generales y de familia, el enlace con niveles
de atención superiores y presta junto a ellos servicios de promoción, prevención y rehabili-tación de la salud.
En atención secundaria: el Internista, aunque sirve como enlace entre la medicina comunitaria y el hospital, puede optimizar la atención y los recursos; en Chile después de la atención del internista 30% de los pacientes es devuelto a la Atención Primaria, 35% se transfiere a un
especialista terciario. 10% es hospitalizado directamente y 35% es diagnosticado y tratado por el internista en el lapso de unos pocos días, en la atención secundaria el internista continúa ofreciendo acciones preventivas y de rehabilitación y aporta con recursos diagnósticos y
terapéuticos de mayor importancia.
En atención terciaria: generalmente hospitalaria, el internista interviene como coordinador entre las diferentes especialidades, tiene a su cargo el diagnóstico y tratamiento de casos críticos o complejos, de enfermedades multiorgánicas, de enfermedades interdisciplinarias e indiferenciadas que rebasan el ámbito de una sola especialidad médica, como las enfermedades
del colágeno, vasculitis, sarcoidosis, la atención en Emergencia, unidades de cuidados intensivos, áreas que requieren de formación integral y amplias destrezas y aporta con su juicio clínico el uso racional de la tecnología. Pero además de lo asistencial, en cada uno de los tres niveles el internista puede y debe participar en actividades docentes e investigación de complejidad
acorde al nivel de atención.15
¿Dónde debe estar el médico internista? Donde está el enfermo adulto.
Experiencia Mundial.
En Norteamérica el nombre Medicina Interna figuró por primera vez en 1.906 en el título de un texto con temas de esta especialidad. En 1.907 se fundó la revista “Archives of Internal Medicine” editada por la American Medical Association. En 1.927 se fundó la revista “Annals
of Internal Medicine, editada por el ACP (Colegio Americano de Médicos) y en 1.936 se crea el “Board” de MI o examen nacional para certificar a sus especialistas.
El Dr. William Osler se graduó de médico en Oxford, Inglaterra. Se trasladó a Estados Unidos y en 1980, era el clínico mas destacado en Norteamérica, profesor de medicina y médico jefe en la Universidad de John Hopkins, en Baltimore. Le incomodaba la escasez de textos que mostraban la experiencia de los clínicos norteamericanos y criticaba la forma en que estaban organizados los pocos disponibles, sin considerar los avances o novedades que aportaban las revistas científicas. Estimulado por sus colaboradores y por una gran empresa editorial escribió su tratado sobre “Los Principios y la Práctica de la Medicina” donde volcó su experiencia y una recopilación
del conocimiento clínico fisiológico y fisiopatológico de su época. Osler actualizó siete ediciones hasta 1.909 y después de su muerte sus discípulos publicaron hasta la edición Nº 16. El libro de Osler reflejo la quintaesencia de la Medicina Interna.4
Después de 1.950 en Norteamérica se hicieron grandes inversiones en educación e nvestigaciones médicas y muchos profesores obtenían buenos ingresos al dedicarse
a investigar en áreas bien definidas. Fue así como se fueron formando los especialistas en determinados órganos y procesos patológicos. Muchos de los formados como internistas pasaron a ser especialistas o mejor dicho subespecialistas en determinadas áreas de la MI.
El crecimiento del conocimiento y la complejidad de la tecnología de diagnóstico y de tratamiento cuestionaron rápidamente la existencia de una práctica médica llamada MI y la especialización fue considerada como un fenómeno natural. A mediados de los años sesenta el desarrollo de las subespecialidades restringió cada vez mas a la MI el ámbito de su ejercicio y pasó a ser ejercida
por los internistas puros, o simplemente internistas y también llamados, internistas generales o generalistas.16
Hace mas de una década, se intentó, diferenciar al internista consultor, del internista de atención primaria y los internistas tuvieron que definirse, una vez mas, sobre lo que realmente hacían o ejercían y se vislumbró el concepto de su atención dirigida a los adultos.
Los sub-especialistas y la super-especialización ganaron prestigio en detrimento de la MI y el auge de ellas trajo consigo un grave problema: el encarecimiento de los costos de la atención de salud y este problema en los Estados Unidos de Norteamérica llevó a que los organismos competentes replantearan sus objetivos. Las reformas en la atención de salud hicieron que se fijaran nuevas metas:
formación de menos sub-especialistas y la formación de mas internistas generalistas y el Consejo Federado para la MI ha puesto como meta que en un futuro cercano por lo menos 50% de los médicos norteamericanos esté conformado por internistas generalistas. Se estima que
este objetivo se alcanzaría después del año 2.030. El camino recorrido por la MI norteamericana ha sido largo y tortuoso para ser considerada la especialidad médica principal. Es importante conocer la evolución porque sirvió como patrón para el desarrollo de las escuelas médicas en países latinoamericanos.16
En ese país existen desde el inicio de la especialidad grupos como: American Medical Association, el ACP (American College of Physicians), que se han dedicado a definir que es, que hace y las características del médico internista, así como a divulgarlas y paralelo al esfuerzo de agrupar a todos los internistas el ACP viene desarrollando la campaña de promoción del concepto de internista como el especialista en los problemas de salud del adulto.16
El grupo de tarea del ACP17 entendió al Internista como un proveedor integral de las necesidades de salud de los adultos y reafirmó varias de sus características fundamentales:
• Es un Médico de cuidados primarios, es el primer contacto del paciente y un proveedor integral y permanente de atención.
• Es el médico que evalúa y maneja todos los aspectos de la enfermedad – biomédicas y psico-sociales en el paciente como un todo.
• Es una guía para el paciente y su defensor en el complejo ambiente de cuidados médicos.
• Es un experto en el manejo de enfermedades avanzadas y multisistémicas. Es igualmente efectivo en el consultorio y en el hospital.
• Es un consultante cuando el paciente tiene procesos difíciles y poco diferenciados, o cuando el internista general tiene especial experiencia en tratar determinados problemas.
• Es quien dispone de los recursos y esta familiarizado con la epidemiología clínica, toma decisiones con una práctica juiciosa para la evaluación y control.
• Es quien maneja toda información del paciente utilizando la tecnología moderna.
• Es un generalista en su enfoque global pero también res-ponde a las necesidades de áreas médicas particulares.
En Chile: Los grandes clínicos chilenos de la primera mitad del siglo XX captaron la concepción de la Medicina Interna en sus visitas a países europeos y transformaron sus servicios hospitalarios en escuelas para internistas y, poco tiempo después, estimularon a discípulos destacados
para que adquirieran, en Norteamérica o en Europa, conocimientos adecuados para organizar en Chile las nacientes sub-especialidades. Sin embargo, ejercieron su autoridad para que los sub-especialistas continuaran desempeñando algunas funciones como internistas generales, al menos en las cátedras universitarias. Esto aminoró el efecto de la sub-especialización, prematura
y excluyente.
En los servicios de medicina de hospitales docentes se instalaron laboratorios de hematología y coagulación, de bioquímica hepática y renal, microbiología y parasitología, inmunología, etc. en que participaban los sub especialistas respectivos y otros profesionales. Esos laboratorios formaban parte del servicio y ampliaban su labor clínica contribuyendo al diagnóstico de los pacientes y a la investigación clínica. Esta nueva organización emulaba a los cambios ocurridos en Norteamérica y Europa, reflejando la naturaleza de la MI.4 En Europa en el ambiente médico germánico nacieron alrededor de 1.880 los términos: Medicina Interna e Internista. La MI se inició en Alemania en 1882 cuando se celebró el primer congreso de Medicina en Wiesbadem.
En 1.894 la revista médica alemana “Boletín de Medicina Clínica” cambio su nombre a “Boletín de Medicina Interna”. En 1.901 se edita en Jena el primer texto de medicina interna por J. von Merin.4 En España: La MI se desarrolló de forma similar a como ocurrió en el resto de los países de su entorno. La MI española se ve influenciada hasta finales del siglo XIX por la medicina francesa y a partir de ahí por la alemana, introduciéndose en la clínica la observación y la
experimentación, en 1.952 se fundó la sociedad española de MI.
Tras un período en el que estuvo eclipsada por el auge deotras especialidaदेs médicas, se ha pasado a un resurgir de la MI como especialidad y desde 1.970 se instaura lo que se ha llamado MI general, donde el internista general actúa como un médico altamente capacitado que puede
generalizar a través de todos los campos de la MI y que se reconoce como consultor para las demás especialidades.
La práctica médica moderna ha de estar basada en la organización hacia el proceso asistencial. Deben protocolizarse los procesos para disminuir errores, mejorar la calidad asistencial, gestionar racionalmente los recursos y disminuir las demandas. En los últimos 25 años se ha producido un avance importante de todas las ramas de la medicina y las enfermedades son mejor prevenidas, diagnosticadas y tratadas; todo ello ha contribuído a un incremento en el gasto sanitario, que crecerá como consecuencia del envejecimiento de la población y el desarrollo de nuevas tecnologías.
En España, además de la actividad asistencial convencional: hospitalización convencional, consulta externa, colaboración con otros servicios (emergencia y servicios quirúrgicos), se dá respuesta a nuevos problemas de salud: infección por el VIH, hepatitis víricas o transplantes de órganos y se han incorporado nuevas modalidades asistenciales (hospitalización diurna de MI,
hospitalización domiciliaria, unidades de corta estancia, mediana o larga estancia) compartiendo las actividades asistenciales con docencia e investigación.18
Medicina Interna en Cuba: Es indiscutible que las diferentes escuelas extranjeras, fundamentalmente la francesa, alemana, norteamericana y española, influyeron en el crecimiento y desarrollo de la escuela clínica cubana. La MI fue reconocida en 1956 en Cuba y tuvo como progenitora a la medicina clínica general, alcanzando su plenitud después del período revolucionario. Los internistas han desarrollado una importante función en el desarrollo ulterior del Sistema Nacional de Salud.
La MI no ha abandonado la primera línea de combate asistencial-docente y los que la practican han estado sometidos, durante las cinco décadas pasadas, al peso de una excesiva presión y responsabilidad, donde sobresale el trabajo abnegado en los cuerpos de guardias, y en las
salas de hospitales, asistencia a pacientes ingresados en las unidades de cuidados intensivos e intermedios y la labor de Atención ambulatoria en diferentes modelos y niveles. Metodológicamente, los internistas también han encabezado la atención integral del adulto, con una vinculación activa a la comunidad a través de la atención integral en salud.19
UN FUTURO PROMISORIO: Áreas por explorar. Debemos ejercitar nuestra imaginación para ver algunas áreas que el internista, si quiere estar a tono con el desarrollo y los nuevos requerimientos asistenciales, deberá conocerlas hasta ser un experto, y serían:
1। Profesionalismo / Ética Médica: Debemos cultivar la habilidad para actuar dentro de un marco de respeto, compasión e integridad con los pacientes, su familia y los colegas; para demostrar respeto frente a la diversidad sexual, cultural y religiosa, para adherirse a los principios de confidencialidad y consentimiento informado, y para reconocer e identificar deficiencias en nuestros pares.
२।Informática Médica: Nos permitirá mejorar nuestras búsquedas de información y el acceso a la información científica, perfeccionar el registro de nuestros pacientes, las bases de datos, estadísticas y transferencia de información.
3. Medicina basada en la evidencia: Esta ciencia debe pasar del escritorio a la cabecera del paciente, y aunque cuestionada por algunos, entre ellos el Ciril Rozman quien argumenta que a pesar de estar en boga, sería preferible denominarla basada en la constatación, puesto que lo evidente no requiere demostración y expresa que es un movimiento loable, pues pretende que los médicos tomemos nuestras decisiones basándonos en datos científicos. Con todo, en el ejercicio clínico es difícil que se puedan medir con exactitud todos los problemas que aquejan al paciente. Por dicha razón hay movimientos que pretenden contraponer a la llamada medicina basada en la evidencia la llamada medicina basada en la complejidad ya que el ejercicio clínico siempre habrá que realizarlo con cierto grado de incertidumbre.6,7
4. Auditoria Médica / Evaluación: La evaluación de nuestra actividad es la única forma de que nuestra habilidad diagnóstica pueda beneficiarse de la propia experiencia previa.
5. Administración de Recursos / Gestión Administrativa: Frente a la limitación de presupuesto hay creciente presión para ejercer la medicina eficientemente. La meta es obtener el máximo rendimiento al menor costo, trabajando de manera integrada con los demás miembros del
equipo de salud. La dimensión económica constituye una característica inobviable de la sanidad actual, lo cual está potenciando la figura del internista en Estados Unidos y es de esperar que lo mismo suceda en otros países, al aplicarse los criterios de eficiencia a los distintos profesionales de la medicina.
3. Medicina basada en la evidencia: Esta ciencia debe pasar del escritorio a la cabecera del paciente, y aunque cuestionada por algunos, entre ellos el Ciril Rozman quien argumenta que a pesar de estar en boga, sería preferible denominarla basada en la constatación, puesto que lo evidente no requiere demostración y expresa que es un movimiento loable, pues pretende que los médicos tomemos nuestras decisiones basándonos en datos científicos. Con todo, en el ejercicio clínico es difícil que se puedan medir con exactitud todos los problemas que aquejan al paciente. Por dicha razón hay movimientos que pretenden contraponer a la llamada medicina basada en la evidencia la llamada medicina basada en la complejidad ya que el ejercicio clínico siempre habrá que realizarlo con cierto grado de incertidumbre.6,7
4. Auditoria Médica / Evaluación: La evaluación de nuestra actividad es la única forma de que nuestra habilidad diagnóstica pueda beneficiarse de la propia experiencia previa.
5. Administración de Recursos / Gestión Administrativa: Frente a la limitación de presupuesto hay creciente presión para ejercer la medicina eficientemente. La meta es obtener el máximo rendimiento al menor costo, trabajando de manera integrada con los demás miembros del
equipo de salud. La dimensión económica constituye una característica inobviable de la sanidad actual, lo cual está potenciando la figura del internista en Estados Unidos y es de esperar que lo mismo suceda en otros países, al aplicarse los criterios de eficiencia a los distintos profesionales de la medicina.
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