Planilla de Inscripción de Médicos Residentes en la SVMI

La Junta Directiva Nacional de la Sociedad Venezolana de Medicina interna, invita a todos los Residentes de los  Postgrados de Medicina Interna universitarios y asistenciales a formalizar su inscripción con miembros de la Sociedad, para lo cual se anexa la planilla que debe ser cumplimentada y enviada a la sede nacional de la Sociedad acompañada de un resumen curricular. Nuestra dirección:
Av. Francisco de Miranda Edificio Mene Grande Piso 6 - Oficina 6-4 Los Palos Grandes Caracas 1010 - Venezuela. Teléfonos: 285.0237  285.4026 (telefax) svmi2007@gmail.commedicinainterna@cantv.netsocvmi@cantv.net 

Solicitud de  Miembro Residente  SVMI 
Nombre y Apellido: --------------------------------------------------N° de Ced: --------------------
Lugar de Nacimiento: ----------------------------------------------Edad: -----------Sexo: -----------
Año de graduación de Medico: ----------------Universidad: ------------------------------------------
Dirección de Habitación:-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Teléfonos: ----------------------------------Correo electrónico: -------------------------------------
Hospital donde realiza actualmente  entrenamiento de Residencia:---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Año que cursa de la Residencia ó Entrenamiento:          1° Año    (  )
                                                                                    2° Año    (  )
                                                                                    3 ° Año   (  )
Curso  de  Post-grado de Medicina Interna o del Programa de Medicina Interna: 
                                     (  )  Universitaria
                                     (  )  No Universitaria
Nombre y Firma del Director de Post-grado o del Director de Programa  no  universitario                            que aprueba esta solicitud: --------------------------------------------------------------------------------
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Firma del Solicitante                                    Fecha -------/-------/ -------
                    N°  MSAS: --------------
                    N°  C. de Médicos: ------------------

NOTA: Agregar a esta solicitud en una sola hoja un resumen curricular del aspirante.