A principios de la década del 30 los recién egresados de la UCV, Doctores Alfonso Araujo Belloso y Carlos Araujo Herrera inician el ejercicio de su profesión en el Hospital Central Urquinaona. Preocupados por la gran mortalidad en pacientes quirúrgicos, continúan realizando labores transfusionales, ya que contaban con suficientes conocimientos adquiridos durante su preparación como médicos en la UCV, donde ésta se practicaba ordinariamente.
El Cirujano Dr. Ramón Soto Gonzáles realizó la primera transfusión, pero después murió a consecuencia de una enfermedad que padecía.
Por aquella época no se contaba con el conocimiento de grupos sanguíneos ni factor RH.
El primer y único donante era un ciudadano maracucho que se desempeñaba como mesonero de un expendio de licores llamado " La Princesa " ubicado en la esquina de las Calles Ciencia y Urdaneta. Este ciudadano era remunerado con 2 bolivares por cada c/cc donado. Ello elevaba el costo de una transfusión entre los 500 y 1.000 Bolivares, estando por tanto este tipo de transfusión sólo a disponibilidad de las clases pudientes.
La realización de estas transfusiones se hacían directamente de donante a receptor, utilizándose inyectadoras de vidrio de 20cc , repitiéndola varias veces, lo que aumentaba las probabilidades de complicaciones. Esto duraba aproximadamente una hora.
Con la fundación del Banco de Sangre se comienza a utilizar un equipo reusable constituido por una botella de vidrio neutro con una capacidad de 500cc, importadas de EEUU.
La primera exanguinotransfusión la realizó el Dr. Dado Dao, Primer Director de Banco de Sangre, en el Hospital Shell, y fue todo un éxito.
Los equipos reusables se utilizaron por espacio de 10 años. A mediados de 1954, el Lic. René Arteaga presentó un trabajo donde se utilizaban equipos descartables. En el año 1958 se comienzan a utilizar estos equipos en Maracaibo y en Venezuela, siendo el Banco de Sangre del Estado Zulia, el primero en implementar esta forma de conservar la sangre.
Para esa época las transfusiones se realizaban a las personas en las cuales fuera estrictamente necesarias, para lo cual el Banco de Sangre nombró una comisión técnica para que revisara las historias de los pacientes y pasar a analizar cada caso conjuntamente con un grupo de médicos.
domingo, 18 de diciembre de 2011
40 años de historia de la medicina zuliana
Con la intención de reconocer el trabajo desempeñado por la promoción de médicos del Hospital Chiquinquirá de Maracaibo del año 1970, el Consejo Legislativo del Estado Zulia (CLEZ) realizó una sesión especial con motivo de celebrarse este 6 de noviembre el Cuadragésimo aniversario de su grado académico.
El Discurso de Orden estuvo a cargo de la Doctora Dianela Parra, presidenta de la Federación Médica Venezolana, quien agradeció al Parlamento zuliano el homenaje brindado hacia los integrantes de la Promoción Hospital Chiquinquirá 1970. Asimismo destacó que la iniciativa de dicho homenaje fue del presidente del CLEZ, diputado Eliseo Fermín Escaray.
“Nuestro agradecimiento y reconocimiento al Presidente, también al diputado Juan Carlos Velazco, nuestro colega, por el diligente apoyo brindado para la realización de este acto”, apuntó Parra.
Parra paseo a los presentes por lo que en su momento fue una verdadera escuela de medicina con la mística necesaria para poder ser un efectivo servidor público, sin embargo, no dejó pasar el momento para hablar de la pesadez que, a su juicio, se vislumbra en el ambiente, dado el trato discriminatorio al que han sido sometidos los médicos durante este “nefasto decenio para la medicina en el país”.
Por su parte, Eliseo Fermín, el presidente del Clez, felicitó a los médicos integrantes de esta promoción y reconoció la labor desempeñada durante todo este tiempo, “Es un honor para mí como presidente de este Parlamento tener en este espacio a hombres y mujeres que han enaltecido con su mística y trabajo al Zulia y a Venezuela”.
El Discurso de Orden estuvo a cargo de la Doctora Dianela Parra, presidenta de la Federación Médica Venezolana, quien agradeció al Parlamento zuliano el homenaje brindado hacia los integrantes de la Promoción Hospital Chiquinquirá 1970. Asimismo destacó que la iniciativa de dicho homenaje fue del presidente del CLEZ, diputado Eliseo Fermín Escaray.
“Nuestro agradecimiento y reconocimiento al Presidente, también al diputado Juan Carlos Velazco, nuestro colega, por el diligente apoyo brindado para la realización de este acto”, apuntó Parra.
Parra paseo a los presentes por lo que en su momento fue una verdadera escuela de medicina con la mística necesaria para poder ser un efectivo servidor público, sin embargo, no dejó pasar el momento para hablar de la pesadez que, a su juicio, se vislumbra en el ambiente, dado el trato discriminatorio al que han sido sometidos los médicos durante este “nefasto decenio para la medicina en el país”.
Por su parte, Eliseo Fermín, el presidente del Clez, felicitó a los médicos integrantes de esta promoción y reconoció la labor desempeñada durante todo este tiempo, “Es un honor para mí como presidente de este Parlamento tener en este espacio a hombres y mujeres que han enaltecido con su mística y trabajo al Zulia y a Venezuela”.
lunes, 12 de diciembre de 2011
Historia breve de la medicina interna
Fernando Diz-Lois Martínez Medicina Interna. Hospital Juan Canalejo. A Coruña
Julio Montes Santiago Medicina Interna. Complejo Hospitalario
Universitario-Meixoeiro. Vigo.
De los inicios al Siglo de las Luces
Los orígenes remotos de la medicina clínica, el “reclinarse ante el enfermo” y sobre todo, la forma en que se observan y se interpretan lossíntomas y signos de la enfermedad, basados en la observación y descripción de estos y la enseñanza al lado del enfermo, pueden rastrearse hasta la antigüedad griega. Laín Entralgo atribuye a Alcmeón de Crotona (S. VI a.C.) el inicio de la medicina como actividad intelectual, pues refiriéndose a la enfermedad afirma que “los hombres sólo pueden conjeturar lo que los dioses ven claramente”. Y desde sus inicios la medicina, buscando la rigurosidad, tomó a la filosofía como compañera. En efecto, la observación cuidadosa de la naturaleza y la deducción sobre los fenómenos subyacentes está asociada a Aristóteles, mientras que la conjetura sobre estos desde una perspectiva geométrica, a Platón. Una síntesis aplicativa de estos métodos a la medicina se observa ya en Hipócrates y en Galeno pero iban a perderse durante toda la Edad Media.
Indudablemente los antecedentes científicos de la medicina clínica tal como la conocemos en el momento actual, están asociados al avance científico que tuvieron las disciplinas básicas en el Renacimiento. La Anatomía con las aportaciones de Vesalio (siglo XVI), la Fisiología con las de William Harvey (siglo XVII) y la Terapéutica con las de Paracelso (siglo XVI), pueden considerarse como los pilares de los conocimientos científicos modernos. Sin embargo, en el terreno estrictamente clínico, La medicina interna como modelo de práctica clínica hay que esperar al siglo XVII con Thomas Sydenham y Boerhaave, para que los conocimientos dispersos adquiridos sobre las enfermedades se sistematicen bajo las especies nosológicas que constituyen los síndromes y cuadros clínicos. A ellos debe añadirse Morgagni, quien en De sedibus et causis morborum per signa diagnostica investigatis et per anatomem confirmatis (Sobre las localizaciones y las causas de las enfermedades investigadas mediante signos diagnósticos y confirmadas anatómicamente; 1761) inicia las correlaciones entre la clínica y la investigación anatómica, que fructificará más tarde en la doctrina anatomo-clínica.
Indisolublemente unida a este inicial esfuerzo por encontrar los fundamentos racionales de los conocimientos se encuentra, también desde el Renacimiento, la voluntad de transmisión de los mismos. El mismo Vesalio, decidido defensor de la adquisición del saber mediante la indagación propia, intentó difundirlo desde su cátedra de Padua, aunque finalmente tuvo que abandonarla por los violentos debates suscitados por sus teorías. También en el siglo XVI en Padua, debe mencionarse a Dalla Casa, quien aplica el principio de observación de los pacientes y es instaurador de la moderna relación maestro-alumno al iniciar con sus discípulos la visita de los enfermos a un Dispensario. De esta forma, en el Renacimiento, recogiendo la tradición aristotélica, se unen las dos características básicas de la clínica: la observación directa y la docencia.
Por su parte, la gran aportación del siglo XVIII, fue el desarrollo de la Filosofía de la Ciencia, basada en la filosofía de la Naturaleza (Naturphilosophie) del filósofo alemán Friedrich Wilhelm Schelling (1775-1884). Esta corriente, junto al positivismo de Augusto Comte (1798-1857), que propugnaba huir de las elucubraciones para ceñirse únicamente a los hechos verificables, fue la responsable del inicio de la experimentación como base de las ciencias de los seres vivos. Se introduce así la objetividad en el quehacer científico y se describe la variabilidad de las ciencias biológicas, que comienzan a estudiarse utilizando la estadística. En el desarrollo de la misma se encuentran los trabajos de los prodigiosos matemáticos Carl Friedrich Gauss (1777- 1855) y Laplace (1812), siendo el defensor de su aplicación a la medicina Louis Denis Gavarret (1816-1890) en su obra Géneraux de Statistique Médicale (1840). Tales intentos culminarán en la figura de Pierre-Charles Alexandre Louis (1787-1872), quien mediante la introducción de dichos métodos matemático-estadísticos demostrará la inutilidad de la aplicación de las sangrías en el cólera (1835) y conseguirá proscribir definitivamente su ya dilatado uso. Por ello ha sido considerado un precursor de la medicina basada en la evidencia. Pero no hacía más que llevar a las últimas consecuencias las doctrinas de Comte y las sugerencias hechas ya en 1801 por Xavier Bichat, el creador de la Patología de los tejidos, quien clamando contra las teorías preconcebidas “creaciones brillantes de la imaginación, nacidas en el gabinete, y no junto al lecho del enfermo” había advertido “la Medicina ha sido rechazada durante mucho tiempo del seno de las ciencias exactas; tendrá, no obstante, derecho a juntarse con ellas, por lo menos tocante al diagnóstico de las enfermedades, cuando a una escrupulosa observación se haya unido por doquier el examen de las alteraciones de numerosos órganos”.
Los fundamentos científicos de la Medicina Marie François Xavier Bichat (1771-1802), cuyo método analítico se basaba en la Nosographie philosophique ou Methode de l´analyse appliquée a la mèdecine del padre de la psiquiatría francesa Francis Philippe Pinel (1745-1826), y que practicó gran cantidad de estudios en autopsias, hasta el punto de dormir en las salas de las mismas, defendía que para desarrollar la ciencia natural se debía “observar, experimentar, analizar y describir”. Esta mentalidad anatomoclínica, es decir, observar las lesiones anatómicas y relacionarlas con los signos exploratorios del paciente, fue continuada por Laënnec y perfeccionada por Gaspar Maurent Bayle quien, en una monografía sobre tuberculosis, hizo una descripción detallada da las formas de afectación pulmonar basada en más de 600 autopsias. Ya se ha citado a Louis, que estableció los estándares de la medicina hospitalaria francesa y revitalizó la historia clínica, dándole más importancia a los signos que son “más objetivos que los síntomas”.
Louis fue pues un decidido partidario de la medicina como ciencia observacional más que experimental, cuyo aprendizaje se realizaba a la cabecera del paciente y en la sala de autopsias. No puede dejar de minimizarse su influencia en la primera fase del desarrollo de la medicina norteamericana pues, por ejemplo, en 1860 ya habían sido casi 600 los médicos americanos que habían aprendido en París con Louis a realizar la historia clínica detallada, el examen físico cuidadoso y la discusión de los hallazgos en términos clínico-patológicos. En 1846 ya empiezan a organizarse en Harvard las primeras reuniones de estudiantes que una vez a la semana discutían los casos clínicos y que desembocarán en la popularidad de los famosos casos clínicos del Massachussets General Hospital, a través de las presentaciones semanales del New England Journal of Medicine. Es preciso citar también en esta orientación anatomoclínica a Jean Martin Charcot (1828-1893), quien desde el Hospital de la Salpetrière parisino, donde pasó su vida dedicado a la investigación y docencia, se convirtió en el gran maestro de la moderna neurología francesa, junto a Pierre Marie (1853-1940).
Aunque a principios del siglo XIX la falta de armamentario terapéutico eficaz dio lugar a la aparición de los nihilistas -“Lo mejor es no hacer nada, dejar que la naturaleza obre por sí misma” –representada por Joseph Skoda (1805-1881), Josef Dietl (1804-1878) y Adolf Kussmaul (1821-1901), y de los homeópatas [el inglés William Cullen (1710-1790) o el alemán Samuel Hahnehmann (1755-1843)], dicha época fue prodigiosa para el desarrollo de la propedéutica y, por tanto, para el despegue de la clínica. Se introducen así la termometría clínica [Carl Reinhold August Wunderlich (1815-1877)], la percusión [inventada por el austriaco Josef Leopold Auenbrugger (1722-1809), perfeccionada, traducida del latín y difundida por el francés Jean N . Corvisart (1755-1821)], se correlacionan los hallazgos clínicos con los encontrados en el cadáver (Skoda) –de ahí la famosa “suerte” de los enfermos de Viena: ser diagnosticados correctamente por Skoda y autopsiados perfectamente por Rokitansky- y sobre todo, la auscultación mediata por René Théophyle H. Laënnec (1781-1826) en el hospital Necker (1819). París será un gran centro de referencia donde acudirán los médicos ingleses que, a su regreso a Londres, harán de esta ciudad un importante centro de la medicina científica, sobre todo los famosos “hombres del Guy´s Hospital”: el patólogo Thomas Hodgkin (1798- 1866) y los clínicos Thomas Addison (1759-1860) y Richard Bright (1789-1858).
Si París destacó en la clínica, Viena fue el gran epicentro de la doctrina anatomo-clínica. A Karl Freiherr Rokitansky (1804 -1878), obsesionado por la anatomía clínica, de quien se dijo que había practicado más de 30.000 necropsias, le acompañó el gran Rudolf Virchow (1821-1902), genial creador de la doctrina celular, introductor de la patología experimental y formulador de la doctrina Anatomoclínica como base estructural de la enfermedad. Virchow fue el que extendió el análisis fisiopatológico a los hallazgos de autopsias y el uso del microscopio entre los estudiantes de medicina. Junto a Johannes Müller, fisiólogo vitalista alemán (1801-1858), y a través de otros discípulos como Julius Cohnheim (1839-1884), hicieron de Viena, a la par que Alemania, un centro capital en los avances médicos.
En Alemania ya en 1847 Du Bois Reymond, Bruecke, Helmontz y Ludwig, en Berlín, habían propugnado una “nueva fisiología basada enla bioquímica y en la biofísica”. Pero es al francés Claude Bernard (1813–1878) a quien le corresponde el honor de introducir en Medicina el método experimental con su obra, Introduction à l´étude de la médecine expérimentale (1865). En él plantea el estudio y las consecuencias de la enfermedad como trastornos de la función fisiológica y fundamenta la investigación de la misma en el razonamiento experimental, mediante el cual se elabora una hipótesis previa, que debe ser confirmada o rechazada por la experimentación.
Estas ideas encontrarán singular resonancia en Alemania, donde se desarrollará la doctrina fisiopatológica. Fue Ludwig Traube (1818-1876), que debe su reputación a sus cualidades docentes y a labor pionera en la patología experimental, el primero en hacer registros gráficos rutinarios de las constantes de sus pacientes (pulso, temperatura y respiración) y el que anima a Wunderlich a realizar el análisis estadístico de la temperatura en población normal y en estados patológicos, que pondrá las bases científicas de la termometría clínica (1880). Adolf Kussmaul (1822-1902) discípulo de Virchow, fue autor de trabajos sobre psicología, afasia y patología y alteraciones vasculares neurológicas, además introdujo la toracocentesis y el lavado gástrico. Otro importante impulsor del método experimental, aunque más tardío, será Iván Petrovich Pavlov (1849-1936). Para resumir esta orientación en palabras del autor de un reputado texto de Medicina: “El objeto de la fisiología patológica consiste en exponer el curso o evolución y la naturaleza de los procesos vitales en el estado de enfermedad, de suerte que tiene con la anatomía patológica las mismas relaciones que tienen entre sí la anatomía y la fisiología normales” (Ludolph Krehl, Jena, 1900).
En el campo de la terapéutica, comienza a superarse la etapa nihilista gracias a la racionalización que los fisiopatólogos proponen de los tratamientos. Estos habían de tener en cuenta la fisiopatología y no ser puramente empíricos, lo que había denominado Louis T. Landouzy (1845-1917) como “terapéutica refleja”. Ya se comentó el abandono sistemático de las sangrías. Se defiende que la terapéutica ha de ser adaptada de forma diferente según el individuo enfermo que muestra distintos síntomas dependientes del propio equilibrio fisiológico y de su reacción biológica personalizada. “El proceso morboso aunque sea el mismo, provoca en la persona enferma distintas reacciones que tendrán su tratamiento distinto, la terapéutica no la deben de señalar sólo los síntomas, tampoco sólo la causa, sino también la reacción del individuo ante las alteraciones patológicas, las alteraciones fisiológicas de procesos patológicos” (José Góngora, Hospital de la Santa Cruz y San Pablo, Barcelona, 1900). Así, pues, sintetizando lo expuesto, encontramos que en la 2ª mitad del siglo XIX están ya perfiladas las tres orientaciones fundamentales que constituyen el soporte científico de la Medicina moderna. Son estas:
1) La concepción anatomoclínica (Morgagni, Bichat, Rokitansky, Virchow) que busca la correlación entre los hallazgos exploratorios y morfológicos y cuyo principal instrumento es la biopsia y la autopsia, 2) La doctrina etiopatogénica que persigue los agentes patogénicos de la enfermedad (con Pasteur y Koch como máximos representantes), cuyo principal instrumento son los cultivos microbiológicos, y que culminará desde el punto de vista aplicativo con el desarrollo de la antisepsia (Joseph Lister, 1827-1912) y el tratamiento (Paul Ehrlich, (1854-1915):
la “bala mágica” terapéutica y el descubrimiento del salvarsán para la sífilis y Emil von Behring (1854-1917): introducción de las antitoxinas diftérica y tetánica), 3) La orientación fisiopatológica, cuya principal herramienta es el laboratorio, que considerando a la enfermedad como una alteración de la función, iniciada por François Magendie (1783- 1855), impulsada por Traube y enunciada formalmente por Claude Bernard, insistirá en que las observaciones clínicas deben ser sistemáticamente acompañadas de sólidos soportes experimentales.
El concepto de Medicina Interna
Aunque estas concepciones impregnen las ciencias biológicas y la medicina del siglo XIX, no es de extrañar que sea en la escuela fisiologista alemana, heredera de las ideas de Muller, Traube y Bernard, donde a finales del siglo XIX se incube el concepto de “Medicina Interna”. Efectivamente, fue en 1883 cuando Adolph Strümpel, profesor de Leipzig escribe un Tratado de Patología y Terapéutica especiales de las enfermedades internas (Lehrbuch der speziellen Pathologie und Therapie der inneren Krankheiten, Innern krankheiten o Inneren Medizin), para designar al ejercicio médico, no basado únicamente en la clínica sino con un importante esencial de fisiología y ciencias básicas.
Ello establecía una contraposición entre Patología “externa” accesible a la exploración física y que ya desde principios del siglo XIX se empleaba en Francia para designar a la patología quirúrgica en sus comienzos, al menos hasta que esta amplió su campo hacia las vísceras interiores, y la Patología “interna” que a los hallazgos de la clínica debía unir los hallazgos de laboratorio y de la anatomía patológica para detectar y explicar estas alteraciones internas. “El fundamento de nuestro pensamiento clínico lo constituyen la descripción minuciosa de las alteraciones anatomopatológicas, junto a la exposición, lo más clara posible, de los agentes etiológicos y su acción” (Strümpell, 1883). En 1882 se había fundado la Sociedad Alemana de Medicina Interna y ese mismo año, a sugerencia de Friedreich, se consagra el nombre de Medicina Interna al celebrarse en la ciudad alemana de Wiesbaden el I Congreso y transcribirse las actas oficiales con el nombre de “Verhandlungen des Kongresses für Innere Medizin”.
Gran parte de su consolidación definitiva como conjunto de ciencias médicas aplicadas a la clínica, se debe a la publicación de varios tratados famosos de Medicina Interna. Además del citado de Strümpell, que fue libro de texto de medicina en Alemania durante más de cuatro décadas y que en 1887 ya se había traducido al castellano dos veces, puede citarse el de Hermann Eichhorst que conoció 6 ediciones, y cuyo prólogo ya advierte que “sólo se consignan las prescripciones cuya eficacia ha sido, en su mayor parte, comprobadas por la propia experiencia” (Gotinga, Marzo 1882). Ambos libros, así como el de Tratado de Patología interna de Ludolph Krehl (1901), y también el de Osler, están escritos por un solo autor, pero ya Von Mehring en la 1ª edición de su Manual de Medicina Interna (1901) menciona la necesidad de colaboradores para escribir un libro con pretensiones de abarcar toda la medicina. Por ello obtuvo la contribución de personalidades tan destacadas como von Bergman, Minkowski o el propio Krehl. Otro discípulo y colaborador de von Mehring, Ernst von Romberg (1889-1901), escribió el también popular Über Lehren und Lernen in der inneren Medizin (München, 1900). Por supuesto, es de obligada mención The Principles and Practice of Medicine, el gran tratado de William Osler, cuya 1ª edición (1892) es notoriamente nihilista respecto a la mayor parte de tratamientos de la época. También los franceses cultivaban esta visión integradora y en el Manuel de pathologie interne (1880-1884), que conoció 11 ediciones hasta 1911, afirmaba Georges Dieulafoy: “La clínica toma para sí todo lo que encuentra […]. Es imposible ser un clínico en el verdadero sentido de la palabra, no haciendo marchar a la par el estudio del enfermo y los trabajos de laboratorio” (estos últimos considerados en el más amplio sentido de análisis de sangre, de orina, termómetro, microscopio, laringoscopio, investigaciones bacteriológicas, etc.).
Otro tratado de la escuela alemana muy difundido fue el Tratado de medicina interna (Handbuch der inneren Medizin) (1925) de Gustav von Bergmann (1878-1956) quien acuñó el concepto de “patología funcional”, es decir la consideración de la enfermedad no sólo como un trastorno estructural sino como una alteración en la función de los órganos. Este tratado, en forma enciclopédica, contó con la participación de numerosos internistas y especialistas alemanes. Directamente heredero de estas orientaciones otro tratado, Grundriss der inneren Medizin fundado por A. Von Domarus, será traducido en su 3ª edición al español (1929), y con el título de Tratado de Medicina Interna y el magisterio primero de Pedro Farreras-Valentí, compartido luego con Ciril Rozman y continuado por este hasta la actualidad, seguirá siendo el libro de cabecera para muchos internistas en España y Latinoamérica. El Textbook of Internal Medicine de Cecil Loeb aparece en 1927, mientras que el otro gran tratado norteamericano, Harrison´s Principles of Internal Medicine será ya de fecha muy posterior (1958).
Aunque los conceptos fisiopatológicos en que se basaba inicialmente la Medicina Interna no arraigaron demasiado en Francia e Inglaterra, sin duda la figura que, embebida en ellos, llevó al máximo esplendor esta concepción de la Medicina interna, aunque acentuando predominantemente el perfil clínico, fue Sir William Osler, con su omnímoda influencia en la Medicina del primer cuarto del siglo XX. Es muy conocida la definición de Osler del internista como aquel “generalista distinguido” o “consultor universal”, es decir profundo conocedor de la fisiopatología y capaz de abarcar e integrar todos los saberes de las ciencias médicas. Su formación había de ser, por fuerza, muy laboriosa y continuada. Frente a él se situaría el médico general cuya aproximación al paciente revestiría una consideración más de los aspectos sociales. No obstante, el concepto osleriano de dominador universal de todas las disciplinas médicas va a quedar pronto periclitado por el vertiginoso avance de las técnicas exploratorias, de las cuales el paradigma principal es la cardiología con el desarrollo del ECG y las técnicas hemodinámicas o los rápidos adelantos en el campo de la radiología. Esto condicionará que a lo largo del siglo XX vayan desarrollándose y desgajándose del primigenio tronco común las diversas especialidades médicas. Por ello, suele citarse a Lange, en 1920, como el último representante de este concepto del internista como capaz de dominar todo el campo de la medicina.
Parte de las ideas de Osler cristalizarían a través de la puesta en marcha de la escuela médica John Hopkins en Baltimore, creada para ser modelo de la enseñanza de la excelencia de la medicina y que puede considerarse el germen de la moderna formación especializada por el sistema de Residencia. Tal proyecto lo llevan a cabo conjuntamente William Welch, un Anatomopatólogo experimental sin práctica clínica y decidido partidario de la experimentación como forma de conocimiento y William Osler, quien a pesar de haber estudiado en Alemania y utilizar el término de Medicina Interna, representaba un enfoque eminentemente clínico. La marcha de Osler a Inglaterra dejó el campo expedito a Welch quien abriría a las grandes instituciones privadas, como la fundación Rockefeller, la financiación de las investigaciones, pero se mostraría partidario de apartar a los clínicos de los laboratorios. Por ello será ya en el Hospital Rockefeller de Nueva York, bajo la inspiración de Rufus Cole y Meltzer, y posteriormente en otros lugares siguiendo las recomendaciones del famoso Informe Flexner (1910) sobre la necesidad de formación en ciencias clínicas y básicas, cuando se volverá a retomarse esta idea de la conjunción entre clínica y laboratorio.
La Medicina interna como fuente de las especialidades Ya en los tiempos de Osler muchos de los internistas tenían un campo preferente de actividad, sobre todo en lo que se refiere a experimentación. Esta destreza en los laboratorios y la concepción fisiopatológica de la enfermedad, ampliaron el campo de conocimiento médico, animando a los clínicos a profundizar más en ciertos campos.
Muchos internistas se constituyeron en precursores de las especialidades médicas. Así, Bernhard Naunyn (1839-1925) profesor en Berlín, conocido por sus estudios en patogénesis de la diabetes y su tratamiento y descripción de la acidosis y otros trastornos metabólicos fundó la revista Archiv für Experimentelle Pathologie und Pharmacologie (1896) y se dedicó con preferencia a la experimentación clínica en diabetes; Karl von Liebermeister (1833-1901), que estableció la relación del pulso con la temperatura corporal (“ocho latidos por grado centígrado”) destacó en el campo del metabolismo; Carl Jakob Gerhardt (1833-1902) que describió la eritromelalgia, fue uno de los fundadores de la pediatría, Hermann Senator se dedicó con preferencia a enfermedades renales, Georges Dieulafoy (1839-1911) a las digestivas, P. Ch. Potain (1825- 1901) a la cardiología, Hermann Nothnagel (1841-1905) a la neurología y farmacología, Charles E. Brown Sequard (1817-1894) a la neurología y endocrinología -de la que se considera su fundador-, Heinrich Curschmann (1846-1910) a las enfermedades pulmonares y su sucesor en la Cátedra de Clínica Médica en Leipzig, el propio Adolph von Strümpell (1853-1925), mostró preferencia por la neurología.
Así pues la Medicina Interna se constituyó como especialidad a finales del siglo XIX. Muchos médicos de la época se proclamaron internistas en Europa y Norteamérica. En Estados Unidos los representantes de la escuela anatomoclínica fueron el canadiense William Osler y James Mackenzie, quien más tarde derivó hacia la cardiología. La especialidad de Medicina Interna se consolidó en el seno de sociedades médicas como la AAP (Association of American Physicians) fundada en 1885 y la ASCI (American Society for Clinical Investigation), fundada en 1907. El término Medicina Interna prevaleció desde entonces para designar a la medicina clínica y aparecieron revistas con ese nombre. Ya en 1894 la Zentralblatt für Klinische Medizin, fundada en 1881, había cambiado su nombre por el de Zentralblatt für Innere Medizin. A ella le siguieron otras revistas. Annals of Medicine (1920), órgano del ACP (American College of Physicians), que en 1927 cambió el nombre por el de Annals of Internal Medicine, Archives of Internal Medicine, European Journal of Medicine, etc. Incluso Acta Medica Scandinavica cambió su nombre, aunque mucho más tarde, por el The Journal of Internal Medicine (1989). La American Medical Association, sin embargo, no cambió la frase “práctica de la medicina” por la de “medicina interna” hasta 1945. Por su parte, en España se conservó el término “clínica” en vez de “medicina interna” (Galicia Clínica, Medicina Clínica, Revista Clínica Española).
El perfil del internista “clásico”
Las características comunes a todos los internistas de entonces eran los conocimientos de patología, sobre todo a través de la realización de autopsias clínicas, de laboratorio, realizando análisis de productos biológicos, de experimentación sobre todo clínica pero también investigación básica y propedéutica. Una figura destacada fue Samuel J. Meltzer nacido en Rusia en 1851, que tras estudiar en Alemania emigró a Estados Unidos en 1883, donde se dedicó a la práctica de la medicina en Nueva York. Fue fundador de la ASCI (1907) y compaginó su práctica con la experimentación en el departamento de Fisiología y Farmacología del Instituto Rockefeller. Decía que la medicina constaba de la ciencia médica objetiva y la práctica médica subjetiva, antagónicas pero complementarias. Una de sus afirmaciones demuestra el alto nivel moral de los médicos en aquella época “el contraste deplorable entre la ética nacional e internacional y la misión de la ciencia médica y del hombre de la medicina” (John S. Fordtran. An ASCI tradition, JCI 1977; 60: 271- 275).
No obstante, el progresivo conocimiento de las ciencias básicas, el descubrimiento de nuevas enfermedades y la descripción de su historia natural dio lugar a la aparición de cierto grado de escepticismo ya que la terapéutica era escasa y poco eficaz. Aparecieron escuelas nihilistas y se extendió la homeopatía. No obstante, el ulterior desarrollo de la microbiología y la farmacología permitieron un nuevo impulso a los internistas que florecieron en la primera mitad del siglo XX.
El internista entonces era un médico que casi siempre tenía su actividad, al menos en parte, en los hospitales donde se acumulaba la patología, se podían hacer necropsias y disponían de laboratorios clínicos y de investigación experimental. Eran médicos fundamentalmente asistenciales con gran conocimiento de las ciencias básicas (fisiología, anatomía patológica, farmacología, microbiología, parasitología) que en aquella época eran razonablemente abarcables, colaboraban con el laboratorio que ellos mismos utilizaban directamente analizando muestras personalmente y formaban o pertenecían a equipos médicos docentes popularizándose los “pases de visita” (clinical rounds) y sesiones clínicas. Se producía la aproximación al enfermo en parte como investigador clínico, en un campo todavía relativamente virgen en la parcela científica. Dicho clínico debía perfeccionarse en técnicas exploratorias que pudiera dominar, en general utilizando los sentidos.
Como se decía en un famoso tratado de Propedéutica, refiriéndose a los Rayos X: “Deliberadamente sólo he admitido métodos que he podido dominar yo mismo y cuya técnica está hoy día al alcance de cualquier médico.” (Hermann Sahli Métodos de exploración clínica, 1924). Estos maestros médicos tenían una información cada vez más amplia de los métodos de exploración del paciente. Eran indudablemente vocacionales, en muchos casos dotados de una infatigable curiosidad científica.
La conclusión más importante que puede extraerse de esa época, porque todavía es de la máxima vigencia, es la concepción del enfermo como un todo y el que se puede hacer mucho con muy poco, simplemente manejando bien la información de que se dispone. El médico era capaz de adivinar lo que ocurría en el interior del paciente al conocer los síntomas o signos mediante una anamnesis y exploración regladas. Era el médico de las enfermedades internas. Estos conocimientos le permitieron interpretar lo que los sentidos percibían al: escuchar las quejas del paciente, oír e interpretar los sonidos respiratorios, cardíacos, intestinales, vasculares, etc. ver las lesiones externas, actitudes, movimientos y reacciones del pacientes ante estímulos diversos, palpar las vísceras, miembros, lesiones visibles, cavidades accesibles, etc. apreciar las características organolépticas de los productos biológicos procedentes del metabolismo, la secreciones, supuraciones etc.
Muchas enfermedades se entendieron mejor en lo que se refiere a su causa, aparición y evolución, lo que aumentó mucho la seguridad del médico y su prestigio, aunque con frecuencia sin demasiadas consecuencias positivas ya que tras el diagnóstico se carecía de recursos para curar los procesos mórbidos. Sin embargo, el desarrollo de la anestesia, la cirugía y sobre todo de la farmacología vinieron a complementar más tarde a los conocimientos de la terapéutica e hicieron del médico algo más que un simple diagnosticador. Por ejemplo, de los 20 principios activos eficaces con que se contaba en 1910, según un famoso libro publicado por Henri Huchard (1844-1911), se pasó a los más de 500 medicamentos o grupos de principios activos, a finales del siglo XX. A modo de ilustración de lo dicho, y también como reflejo de la creciente internacionalización de los avances científicos, indicamos algunos descubrimientos diagnósticos y terapéuticos de la primera década del siglo XX.
1901. Karl Landsteiner, descubre los grupos sanguíneos. Viena.
1902. Charles Richet, descubre la Anafilaxia. París.
1907. Willen Eindhoven hace el primer ECG. Leyden
1909. Paul Erhlich descubre es Salvarsán. Instituto serológico de Berlin
1913. Alexis Carrel pone la primera prótesis vascular en la aorta. New York
1918. Mc Lean descubre la heparina. Jonh Hopkins. Baltimore
1922. Banting y Mc Leod realizan el primer tratamiento a un niño diabético de 14 años con insulina. Toronto
1923. Elliot Cutler hace la primera comisurotomia mitral. Peter Bent Brighan. Boston.
1927. Alexander Fleming descubre la penicilina. Londres
1931. Werner Forssmann, realiza el primer cateterismo cardíaco sobre si mismo. Maguncia.
1931. Hans Adolph Krebs, describe el ciclo del ácido cítrico. Friburgo.
1933. Gerhard Domagk, descubre el Prontosil. Munich
1935. Edward C. Kendall aisla la Cortisona. Rochester
1944. Selman A Walkman descubre la Estreptomicina. New Jersey
1945. M.V. Chorine descubre la isoniazida como tuberculostático. París
1948. Paul Carpentier sintetiza la clorpormazina. París
1949. Linus Pauling identifica la Hemoglobina S como causa de drepanocitosis. Berkeley
1953. Watson y Crick describen la doble hélice del ADN. Cambrigde
1959. Kart Beyer sintetiza los diuréticos tiazídicos. New Jersey
Con toda esta información y medios, interpretada y utilizados adecuadamente, se podía llegar muy lejos en el conocimiento de los padecimientos de los enfermos y bastante en la terapia de muchos procesos comunes. Ello introdujo cambios drásticos en la consideración y quehacer tradicional del médico. Como comentaría Marañón sobre esta perspectiva de la medicina a finales del siglo XIX y primera mitad del XX: “El siglo XIX creó el tipo de médico poderoso e hizo desparecer la vieja estampa romántica del doctor desinteresado, consejero de todos…
Aún quedan algunos de estos ejemplares de tal especie perdidos por los pueblos de España” (Gregorio Marañón, Raíz y decoro de España, 1941).
Las dos guerras europeas y la evolución de la sociedad hicieron cambiar la perspectiva de la persona que se encontró ahogada en el mar de la angustia existencialista. El romanticismo desapareció de la medicina como de la vida actual, ha pasado de moda. El neopositivismo que domina la cultura contemporánea lo ha eliminado, el médico como cualquier ciudadano esta inmerso en una sociedad constreñida por lo que se ha venido a llamar “mass-rule”, el gobierno de la masa, que paradójicamente va eliminando su libertad y al mismo tiempo parece protegerlo. El profesional de la medicina, se ha apeado de su caballerosidad y trabaja para seguros, públicos o privados, de los que recibe su salario fijo o por acto médico, con su actividad controlada siguiendo un modelo empresarial en el que prima la especialización y la productividad.
La aportación de la medicina norteamericana
En este desarrollo y nueva visión de la medicina cobra una vital importancia el desarrollo de la Medicina Norteamericana a partir del siglo XX. En el siglo XIX dicha Medicina es fuertemente dependiente de las influencias europeas pues no en vano muchos de los médicos americanos más prestigiosos se habían formado en las Facultades de Medicina de Edimburgo, París, Berlín o Viena. Por tanto, hay que decir que dicha aportación no es muy original desde el punto de vista doctrinal, puesto que la observación ya estaba presente en los clásicos, la sistematización nosológica había comenzado ya en el siglo XVII y el desarrollo de la propedéutica era obra de franceses y alemanes. Sus contribuciones, al margen de las determinadas por la gran potencialidad de los avances técnicos asociados al mundo anglosajón, han sido metodológicas y pueden sintetizarse así (Bedolla):
1) Entendimiento del conocimiento médico no como método cerrado sino de una forma probabilística. El origen de tal concepción quizá puede rastrearse en la formación del gran número de médicos de ese continente en París con Louis, el introductor de la metodología matemática en Medicina. La consecuencia más importante de ello fue la difusión y perfeccionamiento de los ensayos clínicos El inicio moderno de los mismos puede datarse en 1946 con los estudios sobre estreptomicina promovidos en Londres por el Medical Research Council, bajo la dirección de Bradford Hill. Tras el fin de la 2ª Guerra Mundial seponen en marcha rápidamente estudios epidemiológicos a gran escala como el de Framingham – y se introducen sistemáticamente en los ensayos clínicos terapéuticos o profilácticos métodos estadísticos cada vez más refinados. El ensayo clínico se define, así, como la aplicación experimental contemporánea a la medicina clínica y se diseña como una función de probabilidad con sus variables correspondientes (muestreo, aleatorización, distribuciones, errores, etc.) analizables por métodos matemáticos, cuyos resultados resultan cuantificables, y por tanto, comparables.
2) La generalización de la identificación del diagnóstico más probable, basado en el llamado principio de decisión analítica o teorema de Bayes.
Aunque enunciado en 1763, su aplicación a la medicina clínica no se extiende hasta principios de la década de los 60, tras su divulgación en un artículo por Ledley y Lusted (1959). El razonamiento lógico en el diagnóstico médico tiene tres componentes 1) El conocimiento médico previo que es capaz de sistematizar la presentación de síntomas complejos en cuadros sindrómicos o nosológicos 2) la comparación de estos cuadros nosológicos con el cortejo de síntomas que presenta ese paciente en particular y que llevará al establecimiento de un diagnóstico diferencial 3) La emisión de un diagnóstico final en coherencia con esta evaluación entre el conocimiento previo y el grado de adecuación de los síntomas. El teorema de Bayes afirma que la probabilidad condicional de alcanzar el diagnóstico adecuado es directamente proporcional a la frecuencia de la enfermedad en la población general (es decir su prevalencia, que puede depender de muchos factores como lugar geográfico, la estación, la existencia de epidemias, etc.) y a la frecuencia con la cual se presente en dicha enfermedad el conjunto de síntomas y signos que el enfermo padece. La aplicación del teorema de Bayes permite su cuantificación y por tanto, la posibilidad de elaboración, mediante aplicación de algoritmos matemáticos, de listas de diagnósticos asociados con una probabilidad determinada. Aunque naturalmente siempre dicho diagnóstico asistido será críticamente dependiente de la calidad de los datos aportados y, por tanto, de la destreza del médico encargado de recogerlos e interpretarlos.
3) La introducción de la medicina basada en la evidencia. Esta aportación, esta vez proveniente de Canadá, y directamente entroncada con el principio bayesiano, es la intención de adoptar la decisión diagnóstica o terapéutica que más beneficie al paciente, basándose en criterios objetivos. Dicha propuesta, cuya denominación más correcta sería la de Medicina basada en pruebas, surgió al final de la década de los 80 cuando epidemiólogos e internistas de la Universidad McMaster en Ontario decidieron formar a sus residentes en una visión escéptica y crítica, frente al aluvión de datos y experimentos recogidos en la bibliografía. Mediante técnicas estadísticas de epidemiología clínica buscaron los hallazgos más relevantes en las diferentes especialidades y crearon protocolos específicos de decisión en relación con dichos datos disponibles.
Julio Montes Santiago Medicina Interna. Complejo Hospitalario
Universitario-Meixoeiro. Vigo.
De los inicios al Siglo de las Luces
Los orígenes remotos de la medicina clínica, el “reclinarse ante el enfermo” y sobre todo, la forma en que se observan y se interpretan lossíntomas y signos de la enfermedad, basados en la observación y descripción de estos y la enseñanza al lado del enfermo, pueden rastrearse hasta la antigüedad griega. Laín Entralgo atribuye a Alcmeón de Crotona (S. VI a.C.) el inicio de la medicina como actividad intelectual, pues refiriéndose a la enfermedad afirma que “los hombres sólo pueden conjeturar lo que los dioses ven claramente”. Y desde sus inicios la medicina, buscando la rigurosidad, tomó a la filosofía como compañera. En efecto, la observación cuidadosa de la naturaleza y la deducción sobre los fenómenos subyacentes está asociada a Aristóteles, mientras que la conjetura sobre estos desde una perspectiva geométrica, a Platón. Una síntesis aplicativa de estos métodos a la medicina se observa ya en Hipócrates y en Galeno pero iban a perderse durante toda la Edad Media.
Indudablemente los antecedentes científicos de la medicina clínica tal como la conocemos en el momento actual, están asociados al avance científico que tuvieron las disciplinas básicas en el Renacimiento. La Anatomía con las aportaciones de Vesalio (siglo XVI), la Fisiología con las de William Harvey (siglo XVII) y la Terapéutica con las de Paracelso (siglo XVI), pueden considerarse como los pilares de los conocimientos científicos modernos. Sin embargo, en el terreno estrictamente clínico, La medicina interna como modelo de práctica clínica hay que esperar al siglo XVII con Thomas Sydenham y Boerhaave, para que los conocimientos dispersos adquiridos sobre las enfermedades se sistematicen bajo las especies nosológicas que constituyen los síndromes y cuadros clínicos. A ellos debe añadirse Morgagni, quien en De sedibus et causis morborum per signa diagnostica investigatis et per anatomem confirmatis (Sobre las localizaciones y las causas de las enfermedades investigadas mediante signos diagnósticos y confirmadas anatómicamente; 1761) inicia las correlaciones entre la clínica y la investigación anatómica, que fructificará más tarde en la doctrina anatomo-clínica.
Indisolublemente unida a este inicial esfuerzo por encontrar los fundamentos racionales de los conocimientos se encuentra, también desde el Renacimiento, la voluntad de transmisión de los mismos. El mismo Vesalio, decidido defensor de la adquisición del saber mediante la indagación propia, intentó difundirlo desde su cátedra de Padua, aunque finalmente tuvo que abandonarla por los violentos debates suscitados por sus teorías. También en el siglo XVI en Padua, debe mencionarse a Dalla Casa, quien aplica el principio de observación de los pacientes y es instaurador de la moderna relación maestro-alumno al iniciar con sus discípulos la visita de los enfermos a un Dispensario. De esta forma, en el Renacimiento, recogiendo la tradición aristotélica, se unen las dos características básicas de la clínica: la observación directa y la docencia.
Por su parte, la gran aportación del siglo XVIII, fue el desarrollo de la Filosofía de la Ciencia, basada en la filosofía de la Naturaleza (Naturphilosophie) del filósofo alemán Friedrich Wilhelm Schelling (1775-1884). Esta corriente, junto al positivismo de Augusto Comte (1798-1857), que propugnaba huir de las elucubraciones para ceñirse únicamente a los hechos verificables, fue la responsable del inicio de la experimentación como base de las ciencias de los seres vivos. Se introduce así la objetividad en el quehacer científico y se describe la variabilidad de las ciencias biológicas, que comienzan a estudiarse utilizando la estadística. En el desarrollo de la misma se encuentran los trabajos de los prodigiosos matemáticos Carl Friedrich Gauss (1777- 1855) y Laplace (1812), siendo el defensor de su aplicación a la medicina Louis Denis Gavarret (1816-1890) en su obra Géneraux de Statistique Médicale (1840). Tales intentos culminarán en la figura de Pierre-Charles Alexandre Louis (1787-1872), quien mediante la introducción de dichos métodos matemático-estadísticos demostrará la inutilidad de la aplicación de las sangrías en el cólera (1835) y conseguirá proscribir definitivamente su ya dilatado uso. Por ello ha sido considerado un precursor de la medicina basada en la evidencia. Pero no hacía más que llevar a las últimas consecuencias las doctrinas de Comte y las sugerencias hechas ya en 1801 por Xavier Bichat, el creador de la Patología de los tejidos, quien clamando contra las teorías preconcebidas “creaciones brillantes de la imaginación, nacidas en el gabinete, y no junto al lecho del enfermo” había advertido “la Medicina ha sido rechazada durante mucho tiempo del seno de las ciencias exactas; tendrá, no obstante, derecho a juntarse con ellas, por lo menos tocante al diagnóstico de las enfermedades, cuando a una escrupulosa observación se haya unido por doquier el examen de las alteraciones de numerosos órganos”.
Los fundamentos científicos de la Medicina Marie François Xavier Bichat (1771-1802), cuyo método analítico se basaba en la Nosographie philosophique ou Methode de l´analyse appliquée a la mèdecine del padre de la psiquiatría francesa Francis Philippe Pinel (1745-1826), y que practicó gran cantidad de estudios en autopsias, hasta el punto de dormir en las salas de las mismas, defendía que para desarrollar la ciencia natural se debía “observar, experimentar, analizar y describir”. Esta mentalidad anatomoclínica, es decir, observar las lesiones anatómicas y relacionarlas con los signos exploratorios del paciente, fue continuada por Laënnec y perfeccionada por Gaspar Maurent Bayle quien, en una monografía sobre tuberculosis, hizo una descripción detallada da las formas de afectación pulmonar basada en más de 600 autopsias. Ya se ha citado a Louis, que estableció los estándares de la medicina hospitalaria francesa y revitalizó la historia clínica, dándole más importancia a los signos que son “más objetivos que los síntomas”.
Louis fue pues un decidido partidario de la medicina como ciencia observacional más que experimental, cuyo aprendizaje se realizaba a la cabecera del paciente y en la sala de autopsias. No puede dejar de minimizarse su influencia en la primera fase del desarrollo de la medicina norteamericana pues, por ejemplo, en 1860 ya habían sido casi 600 los médicos americanos que habían aprendido en París con Louis a realizar la historia clínica detallada, el examen físico cuidadoso y la discusión de los hallazgos en términos clínico-patológicos. En 1846 ya empiezan a organizarse en Harvard las primeras reuniones de estudiantes que una vez a la semana discutían los casos clínicos y que desembocarán en la popularidad de los famosos casos clínicos del Massachussets General Hospital, a través de las presentaciones semanales del New England Journal of Medicine. Es preciso citar también en esta orientación anatomoclínica a Jean Martin Charcot (1828-1893), quien desde el Hospital de la Salpetrière parisino, donde pasó su vida dedicado a la investigación y docencia, se convirtió en el gran maestro de la moderna neurología francesa, junto a Pierre Marie (1853-1940).
Aunque a principios del siglo XIX la falta de armamentario terapéutico eficaz dio lugar a la aparición de los nihilistas -“Lo mejor es no hacer nada, dejar que la naturaleza obre por sí misma” –representada por Joseph Skoda (1805-1881), Josef Dietl (1804-1878) y Adolf Kussmaul (1821-1901), y de los homeópatas [el inglés William Cullen (1710-1790) o el alemán Samuel Hahnehmann (1755-1843)], dicha época fue prodigiosa para el desarrollo de la propedéutica y, por tanto, para el despegue de la clínica. Se introducen así la termometría clínica [Carl Reinhold August Wunderlich (1815-1877)], la percusión [inventada por el austriaco Josef Leopold Auenbrugger (1722-1809), perfeccionada, traducida del latín y difundida por el francés Jean N . Corvisart (1755-1821)], se correlacionan los hallazgos clínicos con los encontrados en el cadáver (Skoda) –de ahí la famosa “suerte” de los enfermos de Viena: ser diagnosticados correctamente por Skoda y autopsiados perfectamente por Rokitansky- y sobre todo, la auscultación mediata por René Théophyle H. Laënnec (1781-1826) en el hospital Necker (1819). París será un gran centro de referencia donde acudirán los médicos ingleses que, a su regreso a Londres, harán de esta ciudad un importante centro de la medicina científica, sobre todo los famosos “hombres del Guy´s Hospital”: el patólogo Thomas Hodgkin (1798- 1866) y los clínicos Thomas Addison (1759-1860) y Richard Bright (1789-1858).
Si París destacó en la clínica, Viena fue el gran epicentro de la doctrina anatomo-clínica. A Karl Freiherr Rokitansky (1804 -1878), obsesionado por la anatomía clínica, de quien se dijo que había practicado más de 30.000 necropsias, le acompañó el gran Rudolf Virchow (1821-1902), genial creador de la doctrina celular, introductor de la patología experimental y formulador de la doctrina Anatomoclínica como base estructural de la enfermedad. Virchow fue el que extendió el análisis fisiopatológico a los hallazgos de autopsias y el uso del microscopio entre los estudiantes de medicina. Junto a Johannes Müller, fisiólogo vitalista alemán (1801-1858), y a través de otros discípulos como Julius Cohnheim (1839-1884), hicieron de Viena, a la par que Alemania, un centro capital en los avances médicos.
En Alemania ya en 1847 Du Bois Reymond, Bruecke, Helmontz y Ludwig, en Berlín, habían propugnado una “nueva fisiología basada enla bioquímica y en la biofísica”. Pero es al francés Claude Bernard (1813–1878) a quien le corresponde el honor de introducir en Medicina el método experimental con su obra, Introduction à l´étude de la médecine expérimentale (1865). En él plantea el estudio y las consecuencias de la enfermedad como trastornos de la función fisiológica y fundamenta la investigación de la misma en el razonamiento experimental, mediante el cual se elabora una hipótesis previa, que debe ser confirmada o rechazada por la experimentación.
Estas ideas encontrarán singular resonancia en Alemania, donde se desarrollará la doctrina fisiopatológica. Fue Ludwig Traube (1818-1876), que debe su reputación a sus cualidades docentes y a labor pionera en la patología experimental, el primero en hacer registros gráficos rutinarios de las constantes de sus pacientes (pulso, temperatura y respiración) y el que anima a Wunderlich a realizar el análisis estadístico de la temperatura en población normal y en estados patológicos, que pondrá las bases científicas de la termometría clínica (1880). Adolf Kussmaul (1822-1902) discípulo de Virchow, fue autor de trabajos sobre psicología, afasia y patología y alteraciones vasculares neurológicas, además introdujo la toracocentesis y el lavado gástrico. Otro importante impulsor del método experimental, aunque más tardío, será Iván Petrovich Pavlov (1849-1936). Para resumir esta orientación en palabras del autor de un reputado texto de Medicina: “El objeto de la fisiología patológica consiste en exponer el curso o evolución y la naturaleza de los procesos vitales en el estado de enfermedad, de suerte que tiene con la anatomía patológica las mismas relaciones que tienen entre sí la anatomía y la fisiología normales” (Ludolph Krehl, Jena, 1900).
En el campo de la terapéutica, comienza a superarse la etapa nihilista gracias a la racionalización que los fisiopatólogos proponen de los tratamientos. Estos habían de tener en cuenta la fisiopatología y no ser puramente empíricos, lo que había denominado Louis T. Landouzy (1845-1917) como “terapéutica refleja”. Ya se comentó el abandono sistemático de las sangrías. Se defiende que la terapéutica ha de ser adaptada de forma diferente según el individuo enfermo que muestra distintos síntomas dependientes del propio equilibrio fisiológico y de su reacción biológica personalizada. “El proceso morboso aunque sea el mismo, provoca en la persona enferma distintas reacciones que tendrán su tratamiento distinto, la terapéutica no la deben de señalar sólo los síntomas, tampoco sólo la causa, sino también la reacción del individuo ante las alteraciones patológicas, las alteraciones fisiológicas de procesos patológicos” (José Góngora, Hospital de la Santa Cruz y San Pablo, Barcelona, 1900). Así, pues, sintetizando lo expuesto, encontramos que en la 2ª mitad del siglo XIX están ya perfiladas las tres orientaciones fundamentales que constituyen el soporte científico de la Medicina moderna. Son estas:
1) La concepción anatomoclínica (Morgagni, Bichat, Rokitansky, Virchow) que busca la correlación entre los hallazgos exploratorios y morfológicos y cuyo principal instrumento es la biopsia y la autopsia, 2) La doctrina etiopatogénica que persigue los agentes patogénicos de la enfermedad (con Pasteur y Koch como máximos representantes), cuyo principal instrumento son los cultivos microbiológicos, y que culminará desde el punto de vista aplicativo con el desarrollo de la antisepsia (Joseph Lister, 1827-1912) y el tratamiento (Paul Ehrlich, (1854-1915):
la “bala mágica” terapéutica y el descubrimiento del salvarsán para la sífilis y Emil von Behring (1854-1917): introducción de las antitoxinas diftérica y tetánica), 3) La orientación fisiopatológica, cuya principal herramienta es el laboratorio, que considerando a la enfermedad como una alteración de la función, iniciada por François Magendie (1783- 1855), impulsada por Traube y enunciada formalmente por Claude Bernard, insistirá en que las observaciones clínicas deben ser sistemáticamente acompañadas de sólidos soportes experimentales.
El concepto de Medicina Interna
Aunque estas concepciones impregnen las ciencias biológicas y la medicina del siglo XIX, no es de extrañar que sea en la escuela fisiologista alemana, heredera de las ideas de Muller, Traube y Bernard, donde a finales del siglo XIX se incube el concepto de “Medicina Interna”. Efectivamente, fue en 1883 cuando Adolph Strümpel, profesor de Leipzig escribe un Tratado de Patología y Terapéutica especiales de las enfermedades internas (Lehrbuch der speziellen Pathologie und Therapie der inneren Krankheiten, Innern krankheiten o Inneren Medizin), para designar al ejercicio médico, no basado únicamente en la clínica sino con un importante esencial de fisiología y ciencias básicas.
Ello establecía una contraposición entre Patología “externa” accesible a la exploración física y que ya desde principios del siglo XIX se empleaba en Francia para designar a la patología quirúrgica en sus comienzos, al menos hasta que esta amplió su campo hacia las vísceras interiores, y la Patología “interna” que a los hallazgos de la clínica debía unir los hallazgos de laboratorio y de la anatomía patológica para detectar y explicar estas alteraciones internas. “El fundamento de nuestro pensamiento clínico lo constituyen la descripción minuciosa de las alteraciones anatomopatológicas, junto a la exposición, lo más clara posible, de los agentes etiológicos y su acción” (Strümpell, 1883). En 1882 se había fundado la Sociedad Alemana de Medicina Interna y ese mismo año, a sugerencia de Friedreich, se consagra el nombre de Medicina Interna al celebrarse en la ciudad alemana de Wiesbaden el I Congreso y transcribirse las actas oficiales con el nombre de “Verhandlungen des Kongresses für Innere Medizin”.
Gran parte de su consolidación definitiva como conjunto de ciencias médicas aplicadas a la clínica, se debe a la publicación de varios tratados famosos de Medicina Interna. Además del citado de Strümpell, que fue libro de texto de medicina en Alemania durante más de cuatro décadas y que en 1887 ya se había traducido al castellano dos veces, puede citarse el de Hermann Eichhorst que conoció 6 ediciones, y cuyo prólogo ya advierte que “sólo se consignan las prescripciones cuya eficacia ha sido, en su mayor parte, comprobadas por la propia experiencia” (Gotinga, Marzo 1882). Ambos libros, así como el de Tratado de Patología interna de Ludolph Krehl (1901), y también el de Osler, están escritos por un solo autor, pero ya Von Mehring en la 1ª edición de su Manual de Medicina Interna (1901) menciona la necesidad de colaboradores para escribir un libro con pretensiones de abarcar toda la medicina. Por ello obtuvo la contribución de personalidades tan destacadas como von Bergman, Minkowski o el propio Krehl. Otro discípulo y colaborador de von Mehring, Ernst von Romberg (1889-1901), escribió el también popular Über Lehren und Lernen in der inneren Medizin (München, 1900). Por supuesto, es de obligada mención The Principles and Practice of Medicine, el gran tratado de William Osler, cuya 1ª edición (1892) es notoriamente nihilista respecto a la mayor parte de tratamientos de la época. También los franceses cultivaban esta visión integradora y en el Manuel de pathologie interne (1880-1884), que conoció 11 ediciones hasta 1911, afirmaba Georges Dieulafoy: “La clínica toma para sí todo lo que encuentra […]. Es imposible ser un clínico en el verdadero sentido de la palabra, no haciendo marchar a la par el estudio del enfermo y los trabajos de laboratorio” (estos últimos considerados en el más amplio sentido de análisis de sangre, de orina, termómetro, microscopio, laringoscopio, investigaciones bacteriológicas, etc.).
Otro tratado de la escuela alemana muy difundido fue el Tratado de medicina interna (Handbuch der inneren Medizin) (1925) de Gustav von Bergmann (1878-1956) quien acuñó el concepto de “patología funcional”, es decir la consideración de la enfermedad no sólo como un trastorno estructural sino como una alteración en la función de los órganos. Este tratado, en forma enciclopédica, contó con la participación de numerosos internistas y especialistas alemanes. Directamente heredero de estas orientaciones otro tratado, Grundriss der inneren Medizin fundado por A. Von Domarus, será traducido en su 3ª edición al español (1929), y con el título de Tratado de Medicina Interna y el magisterio primero de Pedro Farreras-Valentí, compartido luego con Ciril Rozman y continuado por este hasta la actualidad, seguirá siendo el libro de cabecera para muchos internistas en España y Latinoamérica. El Textbook of Internal Medicine de Cecil Loeb aparece en 1927, mientras que el otro gran tratado norteamericano, Harrison´s Principles of Internal Medicine será ya de fecha muy posterior (1958).
Aunque los conceptos fisiopatológicos en que se basaba inicialmente la Medicina Interna no arraigaron demasiado en Francia e Inglaterra, sin duda la figura que, embebida en ellos, llevó al máximo esplendor esta concepción de la Medicina interna, aunque acentuando predominantemente el perfil clínico, fue Sir William Osler, con su omnímoda influencia en la Medicina del primer cuarto del siglo XX. Es muy conocida la definición de Osler del internista como aquel “generalista distinguido” o “consultor universal”, es decir profundo conocedor de la fisiopatología y capaz de abarcar e integrar todos los saberes de las ciencias médicas. Su formación había de ser, por fuerza, muy laboriosa y continuada. Frente a él se situaría el médico general cuya aproximación al paciente revestiría una consideración más de los aspectos sociales. No obstante, el concepto osleriano de dominador universal de todas las disciplinas médicas va a quedar pronto periclitado por el vertiginoso avance de las técnicas exploratorias, de las cuales el paradigma principal es la cardiología con el desarrollo del ECG y las técnicas hemodinámicas o los rápidos adelantos en el campo de la radiología. Esto condicionará que a lo largo del siglo XX vayan desarrollándose y desgajándose del primigenio tronco común las diversas especialidades médicas. Por ello, suele citarse a Lange, en 1920, como el último representante de este concepto del internista como capaz de dominar todo el campo de la medicina.
Parte de las ideas de Osler cristalizarían a través de la puesta en marcha de la escuela médica John Hopkins en Baltimore, creada para ser modelo de la enseñanza de la excelencia de la medicina y que puede considerarse el germen de la moderna formación especializada por el sistema de Residencia. Tal proyecto lo llevan a cabo conjuntamente William Welch, un Anatomopatólogo experimental sin práctica clínica y decidido partidario de la experimentación como forma de conocimiento y William Osler, quien a pesar de haber estudiado en Alemania y utilizar el término de Medicina Interna, representaba un enfoque eminentemente clínico. La marcha de Osler a Inglaterra dejó el campo expedito a Welch quien abriría a las grandes instituciones privadas, como la fundación Rockefeller, la financiación de las investigaciones, pero se mostraría partidario de apartar a los clínicos de los laboratorios. Por ello será ya en el Hospital Rockefeller de Nueva York, bajo la inspiración de Rufus Cole y Meltzer, y posteriormente en otros lugares siguiendo las recomendaciones del famoso Informe Flexner (1910) sobre la necesidad de formación en ciencias clínicas y básicas, cuando se volverá a retomarse esta idea de la conjunción entre clínica y laboratorio.
La Medicina interna como fuente de las especialidades Ya en los tiempos de Osler muchos de los internistas tenían un campo preferente de actividad, sobre todo en lo que se refiere a experimentación. Esta destreza en los laboratorios y la concepción fisiopatológica de la enfermedad, ampliaron el campo de conocimiento médico, animando a los clínicos a profundizar más en ciertos campos.
Muchos internistas se constituyeron en precursores de las especialidades médicas. Así, Bernhard Naunyn (1839-1925) profesor en Berlín, conocido por sus estudios en patogénesis de la diabetes y su tratamiento y descripción de la acidosis y otros trastornos metabólicos fundó la revista Archiv für Experimentelle Pathologie und Pharmacologie (1896) y se dedicó con preferencia a la experimentación clínica en diabetes; Karl von Liebermeister (1833-1901), que estableció la relación del pulso con la temperatura corporal (“ocho latidos por grado centígrado”) destacó en el campo del metabolismo; Carl Jakob Gerhardt (1833-1902) que describió la eritromelalgia, fue uno de los fundadores de la pediatría, Hermann Senator se dedicó con preferencia a enfermedades renales, Georges Dieulafoy (1839-1911) a las digestivas, P. Ch. Potain (1825- 1901) a la cardiología, Hermann Nothnagel (1841-1905) a la neurología y farmacología, Charles E. Brown Sequard (1817-1894) a la neurología y endocrinología -de la que se considera su fundador-, Heinrich Curschmann (1846-1910) a las enfermedades pulmonares y su sucesor en la Cátedra de Clínica Médica en Leipzig, el propio Adolph von Strümpell (1853-1925), mostró preferencia por la neurología.
Así pues la Medicina Interna se constituyó como especialidad a finales del siglo XIX. Muchos médicos de la época se proclamaron internistas en Europa y Norteamérica. En Estados Unidos los representantes de la escuela anatomoclínica fueron el canadiense William Osler y James Mackenzie, quien más tarde derivó hacia la cardiología. La especialidad de Medicina Interna se consolidó en el seno de sociedades médicas como la AAP (Association of American Physicians) fundada en 1885 y la ASCI (American Society for Clinical Investigation), fundada en 1907. El término Medicina Interna prevaleció desde entonces para designar a la medicina clínica y aparecieron revistas con ese nombre. Ya en 1894 la Zentralblatt für Klinische Medizin, fundada en 1881, había cambiado su nombre por el de Zentralblatt für Innere Medizin. A ella le siguieron otras revistas. Annals of Medicine (1920), órgano del ACP (American College of Physicians), que en 1927 cambió el nombre por el de Annals of Internal Medicine, Archives of Internal Medicine, European Journal of Medicine, etc. Incluso Acta Medica Scandinavica cambió su nombre, aunque mucho más tarde, por el The Journal of Internal Medicine (1989). La American Medical Association, sin embargo, no cambió la frase “práctica de la medicina” por la de “medicina interna” hasta 1945. Por su parte, en España se conservó el término “clínica” en vez de “medicina interna” (Galicia Clínica, Medicina Clínica, Revista Clínica Española).
El perfil del internista “clásico”
Las características comunes a todos los internistas de entonces eran los conocimientos de patología, sobre todo a través de la realización de autopsias clínicas, de laboratorio, realizando análisis de productos biológicos, de experimentación sobre todo clínica pero también investigación básica y propedéutica. Una figura destacada fue Samuel J. Meltzer nacido en Rusia en 1851, que tras estudiar en Alemania emigró a Estados Unidos en 1883, donde se dedicó a la práctica de la medicina en Nueva York. Fue fundador de la ASCI (1907) y compaginó su práctica con la experimentación en el departamento de Fisiología y Farmacología del Instituto Rockefeller. Decía que la medicina constaba de la ciencia médica objetiva y la práctica médica subjetiva, antagónicas pero complementarias. Una de sus afirmaciones demuestra el alto nivel moral de los médicos en aquella época “el contraste deplorable entre la ética nacional e internacional y la misión de la ciencia médica y del hombre de la medicina” (John S. Fordtran. An ASCI tradition, JCI 1977; 60: 271- 275).
No obstante, el progresivo conocimiento de las ciencias básicas, el descubrimiento de nuevas enfermedades y la descripción de su historia natural dio lugar a la aparición de cierto grado de escepticismo ya que la terapéutica era escasa y poco eficaz. Aparecieron escuelas nihilistas y se extendió la homeopatía. No obstante, el ulterior desarrollo de la microbiología y la farmacología permitieron un nuevo impulso a los internistas que florecieron en la primera mitad del siglo XX.
El internista entonces era un médico que casi siempre tenía su actividad, al menos en parte, en los hospitales donde se acumulaba la patología, se podían hacer necropsias y disponían de laboratorios clínicos y de investigación experimental. Eran médicos fundamentalmente asistenciales con gran conocimiento de las ciencias básicas (fisiología, anatomía patológica, farmacología, microbiología, parasitología) que en aquella época eran razonablemente abarcables, colaboraban con el laboratorio que ellos mismos utilizaban directamente analizando muestras personalmente y formaban o pertenecían a equipos médicos docentes popularizándose los “pases de visita” (clinical rounds) y sesiones clínicas. Se producía la aproximación al enfermo en parte como investigador clínico, en un campo todavía relativamente virgen en la parcela científica. Dicho clínico debía perfeccionarse en técnicas exploratorias que pudiera dominar, en general utilizando los sentidos.
Como se decía en un famoso tratado de Propedéutica, refiriéndose a los Rayos X: “Deliberadamente sólo he admitido métodos que he podido dominar yo mismo y cuya técnica está hoy día al alcance de cualquier médico.” (Hermann Sahli Métodos de exploración clínica, 1924). Estos maestros médicos tenían una información cada vez más amplia de los métodos de exploración del paciente. Eran indudablemente vocacionales, en muchos casos dotados de una infatigable curiosidad científica.
La conclusión más importante que puede extraerse de esa época, porque todavía es de la máxima vigencia, es la concepción del enfermo como un todo y el que se puede hacer mucho con muy poco, simplemente manejando bien la información de que se dispone. El médico era capaz de adivinar lo que ocurría en el interior del paciente al conocer los síntomas o signos mediante una anamnesis y exploración regladas. Era el médico de las enfermedades internas. Estos conocimientos le permitieron interpretar lo que los sentidos percibían al: escuchar las quejas del paciente, oír e interpretar los sonidos respiratorios, cardíacos, intestinales, vasculares, etc. ver las lesiones externas, actitudes, movimientos y reacciones del pacientes ante estímulos diversos, palpar las vísceras, miembros, lesiones visibles, cavidades accesibles, etc. apreciar las características organolépticas de los productos biológicos procedentes del metabolismo, la secreciones, supuraciones etc.
Muchas enfermedades se entendieron mejor en lo que se refiere a su causa, aparición y evolución, lo que aumentó mucho la seguridad del médico y su prestigio, aunque con frecuencia sin demasiadas consecuencias positivas ya que tras el diagnóstico se carecía de recursos para curar los procesos mórbidos. Sin embargo, el desarrollo de la anestesia, la cirugía y sobre todo de la farmacología vinieron a complementar más tarde a los conocimientos de la terapéutica e hicieron del médico algo más que un simple diagnosticador. Por ejemplo, de los 20 principios activos eficaces con que se contaba en 1910, según un famoso libro publicado por Henri Huchard (1844-1911), se pasó a los más de 500 medicamentos o grupos de principios activos, a finales del siglo XX. A modo de ilustración de lo dicho, y también como reflejo de la creciente internacionalización de los avances científicos, indicamos algunos descubrimientos diagnósticos y terapéuticos de la primera década del siglo XX.
1901. Karl Landsteiner, descubre los grupos sanguíneos. Viena.
1902. Charles Richet, descubre la Anafilaxia. París.
1907. Willen Eindhoven hace el primer ECG. Leyden
1909. Paul Erhlich descubre es Salvarsán. Instituto serológico de Berlin
1913. Alexis Carrel pone la primera prótesis vascular en la aorta. New York
1918. Mc Lean descubre la heparina. Jonh Hopkins. Baltimore
1922. Banting y Mc Leod realizan el primer tratamiento a un niño diabético de 14 años con insulina. Toronto
1923. Elliot Cutler hace la primera comisurotomia mitral. Peter Bent Brighan. Boston.
1927. Alexander Fleming descubre la penicilina. Londres
1931. Werner Forssmann, realiza el primer cateterismo cardíaco sobre si mismo. Maguncia.
1931. Hans Adolph Krebs, describe el ciclo del ácido cítrico. Friburgo.
1933. Gerhard Domagk, descubre el Prontosil. Munich
1935. Edward C. Kendall aisla la Cortisona. Rochester
1944. Selman A Walkman descubre la Estreptomicina. New Jersey
1945. M.V. Chorine descubre la isoniazida como tuberculostático. París
1948. Paul Carpentier sintetiza la clorpormazina. París
1949. Linus Pauling identifica la Hemoglobina S como causa de drepanocitosis. Berkeley
1953. Watson y Crick describen la doble hélice del ADN. Cambrigde
1959. Kart Beyer sintetiza los diuréticos tiazídicos. New Jersey
Con toda esta información y medios, interpretada y utilizados adecuadamente, se podía llegar muy lejos en el conocimiento de los padecimientos de los enfermos y bastante en la terapia de muchos procesos comunes. Ello introdujo cambios drásticos en la consideración y quehacer tradicional del médico. Como comentaría Marañón sobre esta perspectiva de la medicina a finales del siglo XIX y primera mitad del XX: “El siglo XIX creó el tipo de médico poderoso e hizo desparecer la vieja estampa romántica del doctor desinteresado, consejero de todos…
Aún quedan algunos de estos ejemplares de tal especie perdidos por los pueblos de España” (Gregorio Marañón, Raíz y decoro de España, 1941).
Las dos guerras europeas y la evolución de la sociedad hicieron cambiar la perspectiva de la persona que se encontró ahogada en el mar de la angustia existencialista. El romanticismo desapareció de la medicina como de la vida actual, ha pasado de moda. El neopositivismo que domina la cultura contemporánea lo ha eliminado, el médico como cualquier ciudadano esta inmerso en una sociedad constreñida por lo que se ha venido a llamar “mass-rule”, el gobierno de la masa, que paradójicamente va eliminando su libertad y al mismo tiempo parece protegerlo. El profesional de la medicina, se ha apeado de su caballerosidad y trabaja para seguros, públicos o privados, de los que recibe su salario fijo o por acto médico, con su actividad controlada siguiendo un modelo empresarial en el que prima la especialización y la productividad.
La aportación de la medicina norteamericana
En este desarrollo y nueva visión de la medicina cobra una vital importancia el desarrollo de la Medicina Norteamericana a partir del siglo XX. En el siglo XIX dicha Medicina es fuertemente dependiente de las influencias europeas pues no en vano muchos de los médicos americanos más prestigiosos se habían formado en las Facultades de Medicina de Edimburgo, París, Berlín o Viena. Por tanto, hay que decir que dicha aportación no es muy original desde el punto de vista doctrinal, puesto que la observación ya estaba presente en los clásicos, la sistematización nosológica había comenzado ya en el siglo XVII y el desarrollo de la propedéutica era obra de franceses y alemanes. Sus contribuciones, al margen de las determinadas por la gran potencialidad de los avances técnicos asociados al mundo anglosajón, han sido metodológicas y pueden sintetizarse así (Bedolla):
1) Entendimiento del conocimiento médico no como método cerrado sino de una forma probabilística. El origen de tal concepción quizá puede rastrearse en la formación del gran número de médicos de ese continente en París con Louis, el introductor de la metodología matemática en Medicina. La consecuencia más importante de ello fue la difusión y perfeccionamiento de los ensayos clínicos El inicio moderno de los mismos puede datarse en 1946 con los estudios sobre estreptomicina promovidos en Londres por el Medical Research Council, bajo la dirección de Bradford Hill. Tras el fin de la 2ª Guerra Mundial seponen en marcha rápidamente estudios epidemiológicos a gran escala como el de Framingham – y se introducen sistemáticamente en los ensayos clínicos terapéuticos o profilácticos métodos estadísticos cada vez más refinados. El ensayo clínico se define, así, como la aplicación experimental contemporánea a la medicina clínica y se diseña como una función de probabilidad con sus variables correspondientes (muestreo, aleatorización, distribuciones, errores, etc.) analizables por métodos matemáticos, cuyos resultados resultan cuantificables, y por tanto, comparables.
2) La generalización de la identificación del diagnóstico más probable, basado en el llamado principio de decisión analítica o teorema de Bayes.
Aunque enunciado en 1763, su aplicación a la medicina clínica no se extiende hasta principios de la década de los 60, tras su divulgación en un artículo por Ledley y Lusted (1959). El razonamiento lógico en el diagnóstico médico tiene tres componentes 1) El conocimiento médico previo que es capaz de sistematizar la presentación de síntomas complejos en cuadros sindrómicos o nosológicos 2) la comparación de estos cuadros nosológicos con el cortejo de síntomas que presenta ese paciente en particular y que llevará al establecimiento de un diagnóstico diferencial 3) La emisión de un diagnóstico final en coherencia con esta evaluación entre el conocimiento previo y el grado de adecuación de los síntomas. El teorema de Bayes afirma que la probabilidad condicional de alcanzar el diagnóstico adecuado es directamente proporcional a la frecuencia de la enfermedad en la población general (es decir su prevalencia, que puede depender de muchos factores como lugar geográfico, la estación, la existencia de epidemias, etc.) y a la frecuencia con la cual se presente en dicha enfermedad el conjunto de síntomas y signos que el enfermo padece. La aplicación del teorema de Bayes permite su cuantificación y por tanto, la posibilidad de elaboración, mediante aplicación de algoritmos matemáticos, de listas de diagnósticos asociados con una probabilidad determinada. Aunque naturalmente siempre dicho diagnóstico asistido será críticamente dependiente de la calidad de los datos aportados y, por tanto, de la destreza del médico encargado de recogerlos e interpretarlos.
3) La introducción de la medicina basada en la evidencia. Esta aportación, esta vez proveniente de Canadá, y directamente entroncada con el principio bayesiano, es la intención de adoptar la decisión diagnóstica o terapéutica que más beneficie al paciente, basándose en criterios objetivos. Dicha propuesta, cuya denominación más correcta sería la de Medicina basada en pruebas, surgió al final de la década de los 80 cuando epidemiólogos e internistas de la Universidad McMaster en Ontario decidieron formar a sus residentes en una visión escéptica y crítica, frente al aluvión de datos y experimentos recogidos en la bibliografía. Mediante técnicas estadísticas de epidemiología clínica buscaron los hallazgos más relevantes en las diferentes especialidades y crearon protocolos específicos de decisión en relación con dichos datos disponibles.
¿Por qué te hiciste internista?
¿Por qué te hiciste internista?
Pedro Gordo Fraile
Medicina Interna. Hospital de la Costa. Burela. Lugo
“Todos ven lo que tú aparentas; pocos advierten lo que tú eres”
MAQUIAVELO
Improvisé en ese momento una respuesta y ésta no me pudo parecer más simple e inconsistente. La pregunta de mi amigo el Dr. Fernando Diz-Lois, que llevaba implícita la petición de unas reflexiones propias para la elaboración de El Libro de la Medicina Interna, merecía una respuesta más seria y más comprometida. Le expuse mis dudas sobre si unas reflexiones tan personales y subjetivas tendrían algún valor para el lector pero él me respondió que precisamente esto podría ser lo interesante.
Esta cuestión, que me había planteado en innumerables ocasiones, varios días después seguía rondando mi cerebro y ello me hizo pensar que la pregunta no era tan simple como aparentaba ni mucho menos la respuesta. El calado de la misma debía ser más profundo.
De entrada, la definición de un internista, sin palabras técnicas, para
que lo entienda la población, no es fácil. En un esfuerzo que quizás
pueda calificarse de eufemista y sobre todo, incompleto me atrevería a
recurrir al símil del director de una orquesta cuya partitura es el cuidado
integral del paciente y cuyos conocimientos le habilitan para tocar todos
los instrumentos que la componen.
Soy de aquellos que no creen que las vocaciones se adquieren en la
infancia, ni siquiera incluso en la adolescencia. En todo caso opino que
lo que se adquiere son los condicionantes de la misma y ésta se acrisola
en la edad adulta con el devenir de los años y las vivencias que estos
La medicina interna como modelo de práctica clínica acarrean, moduladas siempre por las personas, como han sido mis circunstancias personales a la hora de elegir esta especialidad.
Sin darme cuenta, comencé a reflexionar con mayor profundidad y de entrada me percaté que para mí el ser internista es un estado de ánimo y una actitud ante la vida. El paciente percibe cómo eres pero no sabe lo
que eres. Partiendo de esta premisa y ante la dificultad que encontraba
inicialmente para responder coherentemente a este interrogante me di
cuenta que había un error de planteamiento en mi formulación. Era
evidente que antes de preguntarme por qué quise ser internista debía
preguntarme ¿por qué quise ser médico?.
Fue a la edad de once años cuando contraje una fiebre tifoidea la cual me deparó un estado de grave postración que, según me contaron,fue motivo de gran preocupación para mis familiares y profesores.
Entonces el cloramfenicol era el gran protagonista. El recuerdo más
sobresaliente de aquellos momentos fue la imagen de mi médico, ya
entrado en años, que me visitaba varias veces al día y me exploraba con
una rigurosidad y profesionalidad que aún no he podido olvidar, al igual
que el ánimo y la fuerza que me invadía por el simple hecho de verlo
aparecer en mi habitación. Entonces comprendí lo que era un médico
para su paciente.
Si mal no recuerdo, en aquella época, en tercero de bachiller se impartía la clase de Ciencias Naturales; ésta y la Historia eran lo único que suscitaba mi interés y las leía, recuerdo, con verdadero placer. Creo
no equivocarme si afirmo que los dos hechos anteriores fueron definitivos a la hora de elegir mi opción por ser médico.
Cuando comencé la carrera en la Facultad de Medicina de Zaragoza recuerdo sentirme especialmente impaciente para comenzar el estudio de las clínicas y el contacto con el paciente. Ello era para mí un motivo de enorme curiosidad, un gran reto y una gran preocupación por si estaría a la altura de las circunstancias. Recuerdo especialmente la personalidad
de mi catedrático de Patología General, don Olegario Ortiz Manchado.
Era un verdadero actor impartiendo sus clases. ¡Cómo escenificaba sus
exposiciones! (recuerdo especialmente el shock) desde el punto de vista
clínico y fisiopatológico. La masificación y la distante relación del
La medicina interna como modelo de práctica clínica profesor con el alumno en aquellos tiempos, unidas a mi timidez naturalme impidieron conocerlo personalmente….; una verdadera pena. A lo largo de los años siguientes, en mis prácticas al igual que en los posteriores años de formación de la especialidad tuve la fortuna de tener maestros rigurosos, metódicos, honestos, prudentes, responsables y extremadamente experimentados que amaban contagiosamente su profesión y son los que me marcaron en los años venideros.
En este punto mi decisión ya estaba tomada y mi condición de internista se ha ido y sigue forjando en el paso de los años por cinco comunidades autónomas. En el Hospital, que ahora se denomina de La Vall d´Hebrón de Barcelona, realicé mi especialidad y desde entonces nunca he dejado de escuchar y aprender de la generosidad y experiencia de mis compañeros.
Nunca he concebido la Medicina sin un abordaje integral del paciente y por tal motivo me sería imposible elegir otra especialidad que la Medicina Interna. Las cualidades, entre otras, que en mi opinión deben definir a un internista son la humildad que le obligará a perseguir con sacrificio día a día la excelencia, la ambición y una infinita curiosidad del conocimiento científico y no científico, la autocrítica, la dedicación y
el compromiso moral con nuestros pacientes. Se podría argumentar que
esto es aplicable a cualquier especialidad, sin embargo yo opino que
mientras lo anterior hace mejor al especialista, en el caso del internista
no es que lo haga mejor, si no que es una premisa indispensable y es
consustancial con él mismo. En este punto podríamos preguntarnos si un
internista lo es porque tiene estas cualidades ó bien tiene estas cualidades por ser internista. No sé si ello tiene una especial relevancia pero en todo caso puede ser motivo de una reflexión más profunda.
A veces oigo de algunos compañeros temores sobre el futuro de nuestra especialidad; es un tema recurrente desde hace muchos años.
Algunos los comparto, otros no. El carácter integral e integrador, no
competitivo, de nuestra especialidad es su mayor blindaje para nuestra
continuidad. Pienso que muchas veces el peligro lo tenemos en nuestra
propia casa cuando a veces nos queremos desligar de algunas áreas por
temor a una mayor carga de trabajo y responsabilidad o justamente a la
La medicina interna como modelo de práctica clínica inversa, cuando queremos ceñirnos de forma casi monográfica a una exclusiva actividad clínica, renunciando a todas las demás en un intento de adquirir una parcela de poder, anhelo consustancial al ser humano pero al mismo tiempo una real amenaza de desintegración. Diferentes son las iniciativas que han nacido para conjurar estos peligros. Tengo ciertas reservas sobre las Áreas de Capacitación pero no me opongo a ellas en absoluto. Los Grupos de Trabajo de la SEMI y la SOGAMI han sido una medida muy inteligente y definitiva, en mi opinión, para el fortalecimiento de la Medicina Interna en nuestro país.
A lo largo de mi modesta experiencia basada en el ejercicio durante
veintinueve años como internista he podido constatar el enorme prestigio
del internista entre las otras especialidades. En muchas ocasiones somos
mucho más valorados por los demás que por nosotros mismos.
No quiero finalizar estas reflexiones sin referirme a nuestra Comunidad Autónoma y a la Región de La Mariña. He tenido el privilegio de asistir casi al nacimiento del Hospital da Costa. La expansión en calidad y cantidad de su catálogo de servicios y prestaciones de este centro es extraordinaria. En el momento presente, lo digo con orgullo, el Servicio de Medicina Interna que dirijo tiene ganado un legítimo prestigio entre nuestros colegas de otros hospitales, basado en sus facultativos jóvenes, críticos y exigentes, consigo mismo los primeros, que persiguen la excelencia de forma permanente. De todos ellos y de su generosidad he aprendido a ser mejor internista y espero también modestamente haberles aportado algo a lo largo de estos años, a todos sin excepción, a los que están y a los muchos que han pasado por allí durante estos más de veinte años.
A lo largo de mi actividad clínica en La Mariña he aprendido a admirar, querer y respetar a una población que profesa un enorme cariño y respeto a sus médicos, como nunca he conocido anteriormente. Lo que la gente de La Mariña me aporta en la vida diaria es para mí esencial para ser cada día mejor como persona y como internista y por ello no puedo estar más agradecido.
Cuando los editores de este libro me honraron al pedirme que escribiera algunas reflexiones desde mi experiencia como “un internista La medicina interna como modelo de práctica clínica en Burela” decidí que el mejor guión era dejar hablar a mis sentimientos.
Pido disculpas a quién esto le haya parecido demasiado personalista.
Podrá calificarse de trivial y demasiado subjetivo, no he pretendido ser
autobiográfico ¿qué sentido tendría?, pero sí sincero.
Muchas gracias a la SOGAMI en su XXV aniversario por depararme esta oportunidad de expresar mis sentimientos sobre una profesión tan grande y hermosa como la de ser internista.
Pedro Gordo Fraile
Medicina Interna. Hospital de la Costa. Burela. Lugo
“Todos ven lo que tú aparentas; pocos advierten lo que tú eres”
MAQUIAVELO
Improvisé en ese momento una respuesta y ésta no me pudo parecer más simple e inconsistente. La pregunta de mi amigo el Dr. Fernando Diz-Lois, que llevaba implícita la petición de unas reflexiones propias para la elaboración de El Libro de la Medicina Interna, merecía una respuesta más seria y más comprometida. Le expuse mis dudas sobre si unas reflexiones tan personales y subjetivas tendrían algún valor para el lector pero él me respondió que precisamente esto podría ser lo interesante.
Esta cuestión, que me había planteado en innumerables ocasiones, varios días después seguía rondando mi cerebro y ello me hizo pensar que la pregunta no era tan simple como aparentaba ni mucho menos la respuesta. El calado de la misma debía ser más profundo.
De entrada, la definición de un internista, sin palabras técnicas, para
que lo entienda la población, no es fácil. En un esfuerzo que quizás
pueda calificarse de eufemista y sobre todo, incompleto me atrevería a
recurrir al símil del director de una orquesta cuya partitura es el cuidado
integral del paciente y cuyos conocimientos le habilitan para tocar todos
los instrumentos que la componen.
Soy de aquellos que no creen que las vocaciones se adquieren en la
infancia, ni siquiera incluso en la adolescencia. En todo caso opino que
lo que se adquiere son los condicionantes de la misma y ésta se acrisola
en la edad adulta con el devenir de los años y las vivencias que estos
La medicina interna como modelo de práctica clínica acarrean, moduladas siempre por las personas, como han sido mis circunstancias personales a la hora de elegir esta especialidad.
Sin darme cuenta, comencé a reflexionar con mayor profundidad y de entrada me percaté que para mí el ser internista es un estado de ánimo y una actitud ante la vida. El paciente percibe cómo eres pero no sabe lo
que eres. Partiendo de esta premisa y ante la dificultad que encontraba
inicialmente para responder coherentemente a este interrogante me di
cuenta que había un error de planteamiento en mi formulación. Era
evidente que antes de preguntarme por qué quise ser internista debía
preguntarme ¿por qué quise ser médico?.
Fue a la edad de once años cuando contraje una fiebre tifoidea la cual me deparó un estado de grave postración que, según me contaron,fue motivo de gran preocupación para mis familiares y profesores.
Entonces el cloramfenicol era el gran protagonista. El recuerdo más
sobresaliente de aquellos momentos fue la imagen de mi médico, ya
entrado en años, que me visitaba varias veces al día y me exploraba con
una rigurosidad y profesionalidad que aún no he podido olvidar, al igual
que el ánimo y la fuerza que me invadía por el simple hecho de verlo
aparecer en mi habitación. Entonces comprendí lo que era un médico
para su paciente.
Si mal no recuerdo, en aquella época, en tercero de bachiller se impartía la clase de Ciencias Naturales; ésta y la Historia eran lo único que suscitaba mi interés y las leía, recuerdo, con verdadero placer. Creo
no equivocarme si afirmo que los dos hechos anteriores fueron definitivos a la hora de elegir mi opción por ser médico.
Cuando comencé la carrera en la Facultad de Medicina de Zaragoza recuerdo sentirme especialmente impaciente para comenzar el estudio de las clínicas y el contacto con el paciente. Ello era para mí un motivo de enorme curiosidad, un gran reto y una gran preocupación por si estaría a la altura de las circunstancias. Recuerdo especialmente la personalidad
de mi catedrático de Patología General, don Olegario Ortiz Manchado.
Era un verdadero actor impartiendo sus clases. ¡Cómo escenificaba sus
exposiciones! (recuerdo especialmente el shock) desde el punto de vista
clínico y fisiopatológico. La masificación y la distante relación del
La medicina interna como modelo de práctica clínica profesor con el alumno en aquellos tiempos, unidas a mi timidez naturalme impidieron conocerlo personalmente….; una verdadera pena. A lo largo de los años siguientes, en mis prácticas al igual que en los posteriores años de formación de la especialidad tuve la fortuna de tener maestros rigurosos, metódicos, honestos, prudentes, responsables y extremadamente experimentados que amaban contagiosamente su profesión y son los que me marcaron en los años venideros.
En este punto mi decisión ya estaba tomada y mi condición de internista se ha ido y sigue forjando en el paso de los años por cinco comunidades autónomas. En el Hospital, que ahora se denomina de La Vall d´Hebrón de Barcelona, realicé mi especialidad y desde entonces nunca he dejado de escuchar y aprender de la generosidad y experiencia de mis compañeros.
Nunca he concebido la Medicina sin un abordaje integral del paciente y por tal motivo me sería imposible elegir otra especialidad que la Medicina Interna. Las cualidades, entre otras, que en mi opinión deben definir a un internista son la humildad que le obligará a perseguir con sacrificio día a día la excelencia, la ambición y una infinita curiosidad del conocimiento científico y no científico, la autocrítica, la dedicación y
el compromiso moral con nuestros pacientes. Se podría argumentar que
esto es aplicable a cualquier especialidad, sin embargo yo opino que
mientras lo anterior hace mejor al especialista, en el caso del internista
no es que lo haga mejor, si no que es una premisa indispensable y es
consustancial con él mismo. En este punto podríamos preguntarnos si un
internista lo es porque tiene estas cualidades ó bien tiene estas cualidades por ser internista. No sé si ello tiene una especial relevancia pero en todo caso puede ser motivo de una reflexión más profunda.
A veces oigo de algunos compañeros temores sobre el futuro de nuestra especialidad; es un tema recurrente desde hace muchos años.
Algunos los comparto, otros no. El carácter integral e integrador, no
competitivo, de nuestra especialidad es su mayor blindaje para nuestra
continuidad. Pienso que muchas veces el peligro lo tenemos en nuestra
propia casa cuando a veces nos queremos desligar de algunas áreas por
temor a una mayor carga de trabajo y responsabilidad o justamente a la
La medicina interna como modelo de práctica clínica inversa, cuando queremos ceñirnos de forma casi monográfica a una exclusiva actividad clínica, renunciando a todas las demás en un intento de adquirir una parcela de poder, anhelo consustancial al ser humano pero al mismo tiempo una real amenaza de desintegración. Diferentes son las iniciativas que han nacido para conjurar estos peligros. Tengo ciertas reservas sobre las Áreas de Capacitación pero no me opongo a ellas en absoluto. Los Grupos de Trabajo de la SEMI y la SOGAMI han sido una medida muy inteligente y definitiva, en mi opinión, para el fortalecimiento de la Medicina Interna en nuestro país.
A lo largo de mi modesta experiencia basada en el ejercicio durante
veintinueve años como internista he podido constatar el enorme prestigio
del internista entre las otras especialidades. En muchas ocasiones somos
mucho más valorados por los demás que por nosotros mismos.
No quiero finalizar estas reflexiones sin referirme a nuestra Comunidad Autónoma y a la Región de La Mariña. He tenido el privilegio de asistir casi al nacimiento del Hospital da Costa. La expansión en calidad y cantidad de su catálogo de servicios y prestaciones de este centro es extraordinaria. En el momento presente, lo digo con orgullo, el Servicio de Medicina Interna que dirijo tiene ganado un legítimo prestigio entre nuestros colegas de otros hospitales, basado en sus facultativos jóvenes, críticos y exigentes, consigo mismo los primeros, que persiguen la excelencia de forma permanente. De todos ellos y de su generosidad he aprendido a ser mejor internista y espero también modestamente haberles aportado algo a lo largo de estos años, a todos sin excepción, a los que están y a los muchos que han pasado por allí durante estos más de veinte años.
A lo largo de mi actividad clínica en La Mariña he aprendido a admirar, querer y respetar a una población que profesa un enorme cariño y respeto a sus médicos, como nunca he conocido anteriormente. Lo que la gente de La Mariña me aporta en la vida diaria es para mí esencial para ser cada día mejor como persona y como internista y por ello no puedo estar más agradecido.
Cuando los editores de este libro me honraron al pedirme que escribiera algunas reflexiones desde mi experiencia como “un internista La medicina interna como modelo de práctica clínica en Burela” decidí que el mejor guión era dejar hablar a mis sentimientos.
Pido disculpas a quién esto le haya parecido demasiado personalista.
Podrá calificarse de trivial y demasiado subjetivo, no he pretendido ser
autobiográfico ¿qué sentido tendría?, pero sí sincero.
Muchas gracias a la SOGAMI en su XXV aniversario por depararme esta oportunidad de expresar mis sentimientos sobre una profesión tan grande y hermosa como la de ser internista.
El internista como modelo de práctica clínica.
El “internismo” es un modo de trabajar, es una actitud en la práctica
de la medicina que se caracteriza por un acercamiento al enfermo de
forma global. Considera a éste como un ser situado, en su escala de
valores, al mismo nivel que el propio médico, un ser que vive, es decir
que tiene unos órganos que funcionan de forma coordinada, y un ser que
reflexiona.
“Situado al mismo nivel”, es decir que el enfermo es una persona
como el médico y el trato ha de ser por lo tanto de igual a igual. Como
decía D. Carlos Jiménez Díaz “un hombre frente a otro hombre”
En el paciente, “como ser vivo”, la disfunción de algún órgano o
sistema, ha de repercutir necesariamente sobre los otros ya que ninguna
función dentro de un organismo vivo se presenta aislada e independiente.
El acercamiento del médico debe de ser global, debe de tener en cuenta
el trastorno primario y su repercusión en todo el organismo.
El enfermo “un ser que reflexiona”, es capaz de preguntarse ¿qué?
¿porqué? y ¿para qué? Preguntas que buscan respuestas. El médico debe
estar en condiciones de buscarlas junto con el paciente.
Cualquier médico que se acerque a un paciente con intención de
curarlo ha de tener estas premisas en consideración. Este tipo de práctica
es lo que llamamos internismo y es una característica propia de los
clínicos que nacieron y se formaron con la ciencia médica cuando esta
comenzó a esclarecer la visión del médico, hace unos 200 años. En la
práctica esta visión holística, surgió y se desarrolló con los internistas, a medida que estos fueron apareciendo en el transcurso del siglo XIX. El internismo nace y se perfecciona de manos de la clínica, las ciencias sociales y la antropología. Es una actitud, una forma de trabajar, una La medicina interna como modelo de práctica clínica
peculiaridad del clínico, ya sea médico, cirujano, o especialista en
cualquier aspecto de la patología somática o incluso psíquica.
El internismo, por el tipo, la forma y la manera de ver o considerar a
un enfermo como un todo somático que vive, existe y se pregunta, como
él mismo, tiene gran carga de profesionalidad. La principal característica
de ésta es la responsabilidad. El internismo exige una responsabilización
del problema del paciente globalmente.
La medicina es muy amplia, la práctica médica imposible de
dominar, los pacientes necesitan con frecuencia varios especialistas que
los traten, pero ninguno de ellos debe de asistir al paciente como si
estuviese en un damero, “esta es mi casilla” y no salgo de ella, esto es lo
contrario al internismo. El médico no encasillado es quien se
responsabiliza de todo el paciente, tratándolo globalmente y allí donde su
capacidad no alcance, asegurándose de que otros médicos también lo
traten si lo ve necesario. Nunca debe de decir “esto no es mío”.
Esto que definimos como internismo, se ha ido perdiendo al
desarrollarse enormemente la ciencia y la tecnología. La especialización
ha ido derivando hacia una práctica basada en la acción, y ésta, de forma
específica y particularizada al área de conocimiento de la especialidad.
El internismo se ha perdido sobre todo en especialidades quirúrgicas y
cada vez más, también en las médicas.
Internista en su amplio sentido, es cualquier médico que se acerque
al paciente teniendo en cuenta estas premisas. El médico de cabecera y el
llamado internista general están (o deben de estar) incluidos en este
concepto, de internistas verdaderos. Pero internista en sentido lato, es
quien vive el internismo, alguien que se acerque a un paciente para
curarlo, ya sea generalista o especialista.
El internismo no es una especialidad, es una forma de hacer
medicina. No es un instrumento sino un modo de hacer. Cualquier
especialista que se relacione directamente, incluso aunque sea de forma
indirecta con la asistencia al enfermo, debe de hacerlo con una carga
suficiente de internismo.
de la medicina que se caracteriza por un acercamiento al enfermo de
forma global. Considera a éste como un ser situado, en su escala de
valores, al mismo nivel que el propio médico, un ser que vive, es decir
que tiene unos órganos que funcionan de forma coordinada, y un ser que
reflexiona.
“Situado al mismo nivel”, es decir que el enfermo es una persona
como el médico y el trato ha de ser por lo tanto de igual a igual. Como
decía D. Carlos Jiménez Díaz “un hombre frente a otro hombre”
En el paciente, “como ser vivo”, la disfunción de algún órgano o
sistema, ha de repercutir necesariamente sobre los otros ya que ninguna
función dentro de un organismo vivo se presenta aislada e independiente.
El acercamiento del médico debe de ser global, debe de tener en cuenta
el trastorno primario y su repercusión en todo el organismo.
El enfermo “un ser que reflexiona”, es capaz de preguntarse ¿qué?
¿porqué? y ¿para qué? Preguntas que buscan respuestas. El médico debe
estar en condiciones de buscarlas junto con el paciente.
Cualquier médico que se acerque a un paciente con intención de
curarlo ha de tener estas premisas en consideración. Este tipo de práctica
es lo que llamamos internismo y es una característica propia de los
clínicos que nacieron y se formaron con la ciencia médica cuando esta
comenzó a esclarecer la visión del médico, hace unos 200 años. En la
práctica esta visión holística, surgió y se desarrolló con los internistas, a medida que estos fueron apareciendo en el transcurso del siglo XIX. El internismo nace y se perfecciona de manos de la clínica, las ciencias sociales y la antropología. Es una actitud, una forma de trabajar, una La medicina interna como modelo de práctica clínica
peculiaridad del clínico, ya sea médico, cirujano, o especialista en
cualquier aspecto de la patología somática o incluso psíquica.
El internismo, por el tipo, la forma y la manera de ver o considerar a
un enfermo como un todo somático que vive, existe y se pregunta, como
él mismo, tiene gran carga de profesionalidad. La principal característica
de ésta es la responsabilidad. El internismo exige una responsabilización
del problema del paciente globalmente.
La medicina es muy amplia, la práctica médica imposible de
dominar, los pacientes necesitan con frecuencia varios especialistas que
los traten, pero ninguno de ellos debe de asistir al paciente como si
estuviese en un damero, “esta es mi casilla” y no salgo de ella, esto es lo
contrario al internismo. El médico no encasillado es quien se
responsabiliza de todo el paciente, tratándolo globalmente y allí donde su
capacidad no alcance, asegurándose de que otros médicos también lo
traten si lo ve necesario. Nunca debe de decir “esto no es mío”.
Esto que definimos como internismo, se ha ido perdiendo al
desarrollarse enormemente la ciencia y la tecnología. La especialización
ha ido derivando hacia una práctica basada en la acción, y ésta, de forma
específica y particularizada al área de conocimiento de la especialidad.
El internismo se ha perdido sobre todo en especialidades quirúrgicas y
cada vez más, también en las médicas.
Internista en su amplio sentido, es cualquier médico que se acerque
al paciente teniendo en cuenta estas premisas. El médico de cabecera y el
llamado internista general están (o deben de estar) incluidos en este
concepto, de internistas verdaderos. Pero internista en sentido lato, es
quien vive el internismo, alguien que se acerque a un paciente para
curarlo, ya sea generalista o especialista.
El internismo no es una especialidad, es una forma de hacer
medicina. No es un instrumento sino un modo de hacer. Cualquier
especialista que se relacione directamente, incluso aunque sea de forma
indirecta con la asistencia al enfermo, debe de hacerlo con una carga
suficiente de internismo.
¿Qué es Medicina Interna?
UN PROBLEMA DE IDENTIDAD
El nombre «Medicina Interna» dado a una de las especialidades de la profesión médica tiene significado confuso para el público general, incluyendo a los pacientes. Lo mismo ocurre al calificar como «internistas» a los especialistas que la practican. En los médicos, ambos términos despiertan imágenes más precisas: es fácil distinguir el quehacer de los internistas con el de los pediatras, obstetras o cirujanos. Pero cuando se les pide una definición de «Medicina Interna» su respuesta es notablemente imprecisa, lo que resulta anecdótico cuando se propone a becados en el tercer año de formación en Medicina Interna, que la definan o al menos describan sus características distintivas.
Para explicar algo que fluya del intelecto y se integre a la cultura es necesario contar con una definición. Según el Diccionario de la Lengua Española, una definición es una proposición que expone con claridad y exactitud los caracteres genéricos y diferenciales de algo material o inmaterial1. En este Diccionario no existe una definición para «Medicina Interna», pero sí la hay para «Internista» (adjetivo): Dicho de un médico: Que se dedica especialmente al estudio y tratamiento de enfermedades que afectan a los órganos internos.
Llama la atención que en textos dedicados a Medicina Interna, no figure su definición. Sin embargo, la variedad de temas que abordan refleja lo propio de la preocupación e interés de los internistas.
Para facilitar un análisis, propongo una definición que se basa en datos recopilados por los Dres. William B. Bean, en 19822, y Paul B. Beeson, en 19863, más la reflexión del autor del presente artículo.
DEFINICIÓN
«Medicina Interna es una especialidad médica que se dedica a la atención integral del adulto enfermo, enfocada al diagnóstico y el tratamiento no quirúrgico de las enfermedades que afectan a sus órganos y sistemas internos, y a su prevención».
Esta definición resalta dos características fundamentales: 1° Separa el campo de acción del internista de las otras especialidades clínicas básicas originales: cirugía, obstetricia-ginecología y pediatría; 2° Explicita que la atención del enfermo es integral (en inglés «comprehensive»), lo cual distingue la acción del internista de quienes ejercen las «subespecialidades» o «especialidades derivadas» de la Medicina Interna. El subespecialista tiende a concentrarse en solucionar un problema atingente a su subespecialidad y deriva el paciente a otros médicos para resolver problemas clínicos que considere ajenos a su área de experiencia. En cambio, el internista atiende integralmente al paciente y solicita la ayuda de otros especialistas cuando algún problema clínico alcanza una complejidad diagnóstica o terapéutica que hagan razonable contar con su mayor experiencia, o requiera una tecnología de su dominio.
La Medicina Interna tiene otra característica histórica, no explícita en esta definición, y que la distingue de la Medicina General: intenta incorporar al conocimiento clínico de las enfermedades y a su tratamiento los progresos de las ciencias. Para cumplir con el concepto de «atención integral», a las ciencias biológicas se suman los avances en psicología y en ciencias sociales que contribuyen al propósito integrador.
HISTORIA DE LA MEDICINA INTERNA
A fines del siglo 18 y en la primera mitad del siglo 19 los centros de influencia de la medicina occidental estaban en países europeos. Para la práctica profesional las opciones principales eran la clínica médica y la cirugía, con fronteras bien identificadas. La clínica médica distinguía entre patología interna y patología externa, cuyas fronteras eran más difusas. La enseñanza y la práctica de la clínica médica se aplicaba al diagnóstico de las enfermedades por sus síntomas y signos físicos, más el conocimiento sobre su historia y evolución natural, y los aportes de la anatomía patológica, que había alcanzado la cúspide de su desarrollo. La terapéutica médica era esencialmente empírica. Para aprovechar en beneficio del enfermo este conjunto formado por la semiología, la historia natural de las enfermedades, su anatomía patológica y el tratamiento médico empírico, eran fundamentales la experiencia del médico, su capacidad de observación (el «ojo clínico» mencionado por A. Castiglioni en su Historia de la Medicina)4 y su buen juicio. Ello se reflejaba en los textos y en las revistas médicas, cuyos contenidos eran esencialmente descriptivos. Sobre la naturaleza de las enfermedades, sus causas y fisiopatología, se sabía muy poco. Lo que se decía, hacía, escribía y enseñaba tenían mucha subjetividad y poca ciencia.
En la segunda mitad del siglo 19 progresaron notablemente la bacteriología, la química y la física. Sus descubrimientos empezaron a relacionarse con la clínica médica y nació la medicina experimental, que adoptó el método de las ciencias biológicas. Este proceso cultural causó efectos en Alemania, donde provocó una acción favorable pretendiendo incorporar a la clínica médica las novedades que ofrecían las ciencias para investigar la naturaleza íntima de las enfermedades, adoptar nuevos recursos tecnológicos que facilitaran o precisaran el diagnóstico semiológico, ensayar nuevos tratamientos y juzgar objetivamente los méritos e inconvenientes de los tratamientos antiguos y los nuevos. Entre los cambios que se produjeron, la fisiología y otras ciencias biológicas dieron origen a la fisiopatología. En el ambiente médico germánico nacieron, alrededor de 1880, los términos «Medicina Interna» e «internista». Una reunión realizada en Wiesbaden, en 1882, se denominó por primera vez «Congreso de Medicina Interna» (Tabla 1). Dos años después la revista médica alemana «Boletín de Medicina Clínica» cambió su nombre a «Boletín de Medicina Interna», indicándose como propósito difundir lo que la literatura mundial ofreciera en el campo de la Medicina Interna2.
Apenas una década después, J. von Merin, autor del primer texto que empleó el título de «Medicina Interna», profetizó el inminente nacimiento de las subespecialidades:
«El territorio de la medicina interna, gracias a la suma de las más variadas disciplinas experimentales, ha alcanzado tal extensión que una sola persona ya no puede abarcar con autoridad todas sus ramas. Sólo el investigador tiene competencia para evaluar críticamente la acumulación sin fin de detalles, de modo de poder ofrecer lo mejor a los estudiantes y a los clínicos».
A comienzos del siglo 20 el concepto de la Medicina Interna se extendió en Europa y de allí al resto del mundo. Aunque el término «Medicina Interna» no se universalizó, fue adoptado en los EE.UU de NA3.
Hasta la Primera Guerra Mundial, las ciencias y la medicina en Norteamérica se nutrieron con conocimientos y tecnología importados de Alemania y Austria y, en menor proporción, de Inglaterra y Francia. El conflicto bélico hizo sentir a los norteamericanos la importancia de hacerse autosuficientes y el desmantelamiento tecnológico de los imperios de Europa Central causaron que el liderazgo científico y médico se trasladara a la ribera occidental del Atlántico Norte, donde alcanzó su cúspide a comienzos de la Segunda Guerra Mundial3.
En Norteamérica el nombre «Medicina Interna» figuró por primera vez en 1906, en el título de un texto con temas de esta especialidad (Tabla 1). En 1908 empezó a publicarse la primera revista dedicada explícitamente a Medicina Interna y veinte años después se fundó la segunda. En 1936 se creó el «Board» o examen nacional para certificar a sus especialistas. Hace poco más de una década, el American College of Physicians adjuntó la aclaratoria de ser la «Sociedad Americana de Medicina Interna» y lo mismo hizo en Chile la Sociedad Médica de Santiago, nombre histórico de la Sociedad Chilena de Medicina Interna.
EL «FENÓMENO OSLER»
La concepción de la Medicina Interna como un ámbito para relacionar los progresos científicos con la clínica médica tradicional fue captada por médicos notables a fines del Siglo 19 y comienzos del siglo 20. Su paradigma fue el Dr. William Osler, nacido en Canadá, prestigiado como clínico y docente en la Universidad McGill de Montreal. Se trasladó a los Estados Unidos donde alcanzó gran prestigio y terminó su carrera profesional en la Universidad de Oxford, Inglaterra, distinguido por la corona británica con el título nobiliario de «Sir».
En 1890, Osler tenía 41 años y era el clínico más destacado en Norteamérica, Profesor de Medicina y Médico Jefe en el Hospital de la Universidad de Johns Hopkins, en Baltimore. Le incomodaba la escasez de textos que mostraran la experiencia de los clínicos norteamericanos y criticaba la forma en que estaban organizados los pocos disponibles, porque se basaban en criterios anatomopatológicos para agrupar enfermedades con naturaleza disímil. Además, repetían conocimientos clínicos clásicos sin considerar las novedades que aportaban las revistas científicas. A uno de esos textos le criticó, por ejemplo, el que negaba que la fiebre tifoidea fuera causada por una bacteria lo que, según el autor, era fruto de la imaginación humana. Eberth, en Alemania, había comunicado recientemente el aislamiento de una bacteria distinta al bacilo coli y que cumplía los postulados de Koch para atribuirle causalidad en la fiebre tifoidea. Pero los médicos norteamericanos -salvo Osler y otros pocos- no leían revistas en idioma alemán ni procuraban sus traducciones.
Osler criticaba también la polifarmacia empírica y basaba sus propios tratamientos en las medidas de higiene y confort del paciente y en su alimentación e hidratación adecuadas, tratando de que la naturaleza y la energía vital del paciente fueran la fuente de su mejoría. Por ejemplo, en sus lecciones sobre fiebre tifoidea, el capítulo dedicado al tratamiento empieza así:
«La profesión médica ha demorado demasiado en aprender que la fiebre tifoidea no es una enfermedad que deba tratarse principalmente con drogas. Una enfermería cuidadosa y una dieta controlada son esenciales en la mayoría de los casos»5.
Esto lo escribió décadas antes de que se descubrieran los sulfamidados y luego la cloromicetina. Sin embargo, sería difícil desechar esas enseñanzas, aunque en el curso del siglo 20 se desarrollaron herramientas formidables que han permitido ser más eficientes en la curación y la prevención de las enfermedades.
Estimulado por sus colaboradores y por una gran empresa editorial, Osler escribió su tratado sobre «Los Principios y la Práctica de la Medicina», donde volcó su experiencia y una recopilación del conocimiento clínico, fisiológico y fisiopatológico de su época (Figura 1). En pocos meses fue el texto más popular en Norteamérica y se extendió al mundo. Osler lo actualizó en 7 ediciones, hasta 19096. Después de su muerte, sus discípulos publicaron hasta la edición Nº16, en 1947, traducida al francés, alemán, español y chino. El libro de Osler reflejó la quintaesencia de la Medicina Interna: el conocimiento médico abarca no sólo las características clínicas de las enfermedades sino también su epidemiología y relaciones con la salud pública, incorporándole los descubrimientos atingentes de la medicina experimental, la microbiología, la bioquímica etc.
LAS SUBESPECIALIDADES DE LA MEDICINA INTERNA
En las primeras décadas del siglo 20 nacieron una a una las subespecialidades de la medicina interna, ante la necesidad de circunscribir la dedicación de los internistas en ámbitos en que pueden profundizar su experiencia. Esta necesidad se hizo más obvia cuando apareció una tecnología de alta complejidad, que sólo puede dominarse dedicándole mucho tiempo. Nadie concebiría en el siglo 21 a un médico capaz de manejar la endoscopia digestiva, la cardiología intervencional, la ecocardiografía, controlar procedimientos de diálisis extracorpórea y los laboratorios de inmunología y de hormonas. Una gran proporción de internistas se incorporó a este fraccionamiento progresivo del quehacer profesional. Esta proporción ha variado según la época histórica, en países y regiones dentro de un país, influida por las necesidades de la población, la disponibilidad local de tecnología compleja y otros factores económicos y sociales.
DESARROLLO DE LA MEDICINA INTERNA EN CHILE
Los grandes clínicos chilenos de la primera mitad del siglo 20 captaron la concepción de la Medicina Interna en sus visitas a países europeos. Transformaron sus servicios hospitalarios en escuelas para internistas y, al corto tiempo, estimularon a discípulos destacados para que adquirieran, en Norteamérica o en Europa, conocimientos adecuados para organizar en Chile las nacientes subespecialidades. Sin embargo, ejercieron su autoridad para que los subespecialistas continuaran desempeñando algunas funciones como internistas generales, al menos en las cátedras universitarias. Esto aminoró el efecto de la subespecialización prematura y excluyente.
En los Servicios de Medicina de los hospitales docentes (entendiendo por tales a los hospitales universitarios y a los del sistema público en que existen departamentos universitarios y docencia de pre y postítulo) se instalaron laboratorios de hematología y coagulación, de bioquímica hepática y renal, microbiología y parasitología, inmunología, etc., en que participaban los subespecialistas respectivos y otros profesionales. Esos laboratorios formaban parte del Servicio y ampliaban su labor clínica contribuyendo al diagnóstico de los pacientes y a la investigación clínica. Esta nueva organización emulaba a los cambios ocurridos en Norteamérica y Europa, reflejando la naturaleza de la Medicina Interna.
Una nómina de los «padres de la Medicina Interna en Chile» debería incluir al menos (en orden alfabético) a los Dres. José Manuel Balmaceda, Ricardo Donoso, Exequiel González Cortés, Armando Larraguibel, Ernesto Prado Tagle, Joel Rodríguez, Ramón Valdivieso Delaunoy, Ramón Vicuña Herboso, en Santiago; Eduardo Muñoz Montt, en Valparaíso; y Guillermo Grant Benavente, en Concepción. En ese conjunto resaltarían las personalidades médicas más notables en la primera mitad del siglo 20: Rodolfo Armas Cruz, Alejandro Garretón Silva y Hernán Alessandri Rodríguez (Figura 2).
Esos médicos formaron la Medicina Interna en Chile, modelaron la educación médica y marcaron hitos para el progreso del ejercicio profesional. Fueron, además, fundadores de las sociedades de subespecialistas de su época: Cardiología, Gastroenterología, Hematología, Reumatología, Nefrología, Infectología, Endocrinología, Diabetología. Sus discípulos las perfeccionaron y las generaciones actuales impulsaron las más nuevas, como la Medicina Intensiva y la Geriatría.
MEDICINA INTERNA: LA RUTA NATURAL HACIA SUS SUBESPECIALIDADES
En países desarrollados la formación de subespecialistas de la Medicina Interna comienza después de su certificación como internistas. Ello se basa en la necesidad de brindar al paciente el máximo beneficio tecnológico y científico disponible, pero protegiéndolo del riesgo que le haría correr la tecnología aplicada por personas que desconozcan la complejidad de los problemas clínicos, que sobrepasa lo científico y tecnológico.
Un desafío que no ha encontrado solución es el equilibrio entre la proporción de internistas y subespecialistas. Las razones para preferir las subespecialidades son varias. Primero, un factor personal: es más cómodo manejarse con problemas clínicos repetitivos, donde las novedades y la tecnología se pueden aprender con rapidez. Segundo, un factor económico: el dominio de una tecnología especializada, para diagnóstico o terapéutica, permite al subespecialista obtener ingresos en menor tiempo. Tercero, un factor económico institucional: el ambiente administrativo privilegia al subespecialista que maneja tecnología y genera ingresos a la institución, sobre el clínico puro, aunque muchas veces sea éste quien decide cuáles pacientes la necesitan. Cuarto, el campo laboral real: las instituciones de salud previsional, que atienden a una proporción importante de la población, contratan muchos subespecialistas y pocos internistas generales; así, en Chile el campo laboral de los internistas generales queda confinado a algunas instituciones públicas (ej: hospitales nivel B), consultas ambulatorias en FFAA y municipalidades, y las consultas privadas. Quinto, un factor social: la cultura pública favorece la concepción de que para cada problema clínico el médico más apropiado es el subespecialista que suponen más relacionado con el problema y recurren a él en primera instancia. Sexto, los programas de formación de internistas privilegian la imagen de los subespecialistas: en las calificaciones finales los becarios deben dar exámenes prácticos con sucesivos subespecialistas, muchos de los cuales les exigen conocimientos similares a quienes terminan una beca en esa subespecialidad. Séptimo, los cursos y congresos organizados por sociedades médicas científicas tienden a enfocarse en los temas novedosos de cada subespecialidad y pocas veces se adaptan a un auditorio de internistas.
El equilibrio internistas/subespecialistas está parcialmente controlado en los países cuyos sistemas de salud exigen que para acceder a la atención por subespecialistas debe haber una solicitud de referencia extendida por un internista o médico general. Si quisiéramos aplicar una legislación similar en nuestro país, deberíamos contar primero con información precisa sobre la proporción de consultantes cuyos problemas pueden ser resueltos por internistas7. (En el número de Annals of Internal Medicine indicado en la referencia 7 se publicó un suplemento sobre «El futuro del generalismo en Medicina»).
EVOLUCIÓN DEL EJERCICIO DE LA MEDICINA INTERNA
La naturaleza de la Medicina Interna y su rol en el progreso de la ciencia y el arte médicos son los mismos desde que se conformó esta especialidad. Pero en las últimas décadas hemos vivido cambios en el ejercicio de la Medicina Interna y sus subespecialidades, en los recursos tecnológicos y la forma en que los médicos adaptamos nuestro quehacer profesional.
En la década 1960-1970, era frecuente que los Servicios de Medicina Interna atendieran jóvenes de 18 años con enfermedad reumática activa y carditis grave, varones de 40 años con úlcera duodenal perforada o sangrante, mujeres con insuficiencia renal aguda por septicotoxemia por Clostridium perfringens, secundaria a aborto provocado. Y, en el verano, pacientes de ambos sexos con fiebre tifoidea.
Cuarenta años después la situación es diferente, entre otras razones porque la expectativa de vida de la población ha aumentado. La mediana de edad de los pacientes hospitalizados ha crecido progresivamente: en 1986 bordeaba los 50 años; en 1993 estaba en los 60 y en 2006 se acerca a los 70. En los hospitales públicos las camas suelen estar ocupadas por ancianos con patología múltiple y el deterioro general propio de la senectud. Este panorama enfría el entusiasmo de estudiantes y médicos jóvenes por aprender una especialidad en el ambiente hospitalario, pero podría encontrarse un equilibrio razonable perfeccionando la atención secundaria ambulatoria, adaptándole la docencia de pre y postítulo.
Otro cambio importante se vivió en la distribución horaria del trabajo. Hace 40 años era habitual que los médicos (no solamente los internistas, sino en todas las especialidades) emplearan sus mañanas, de lunes a sábado, en un hospital público o docente en Santiago y Concepción, y en los hospitales locales en otras ciudades. En las tardes se contrataban, con horarios limitados, en otras instituciones: FFAA, el extinto «Sermena» (Servicio Nacional de Empleados), municipalidades, mutuales etc. La práctica privada de los internistas tenía horario variado y muchos dedicaban las tardes enteras al ejercicio profesional independiente. En materia de clínicas y hospitales privados, su disponibilidad de camas de hospitalización y espacios para consultas ambulatorias eran restringidos, de tal modo que con frecuencia se atendía en un hospital público a beneficiarios de otras instituciones y a pacientes privados. Mucha tecnología emergente fue adquirida primero por los hospitales docentes, donde los especialistas aprendieron a manejarla. Por varios años la diálisis extracorpórea estuvo disponible sólo en hospitales docentes, como lo fueron los trasplantes de riñón, la cirugía cardíaca y la circulación extracorpórea. El prestigio de los hospitales docentes y su atractivo para los médicos jóvenes no tenían parangón en otras instituciones.
Actualmente la dedicación de los médicos en los hospitales públicos ha declinado, trasladándose a los hospitales de otras instituciones y a clínicas privadas que se multiplican, crecen en tamaño y recursos tecnológicos, son ahora las primeras en importar tecnología que renuevan continuamente, brindan condiciones ideales para que los subespecialistas practiquen sus procedimientos e, incluso, les permiten organizar actividades de difusión y perfeccionamiento profesional. Estos cambios han modificado el interés de muchos médicos en desmedro de los hospitales públicos. En los hospitales docentes también ha disminuido la dedicación horaria de especialistas y subespecialistas que encuentran mejores recursos tecnológicos en otras partes, con una remuneración más satisfactoria. Así ha crecido el número de especialistas que trasladaron su ejercicio profesional por completo a clínicas privadas; otra proporción de médicos interrumpieron la regularidad de la jornada en los hospitales docentes y comprometieron al menos un día de la semana para otras instituciones. Esta situación se da en todas las especialidades de la medicina. En el caso de la Medicina Interna, ha modificado el ambiente académico en los centros hospitalarios que sostienen los programas de formación de especialistas.
Otro cambio notorio en las últimas décadas está en que el ejercicio privado de la profesión ha declinado. Hace 40 años el internista atendía su consulta como profesional independiente, a veces instalándola en su domicilio; si la compartía con otros médicos, lo hacía con especialistas ajenos a la Medicina Interna. Este estilo, denominado por los norteamericanos «solo practice», está en declinación, particularmente en las grandes ciudades y podría desaparecer. En la actualidad los médicos tienden a formar grupos con otros de la misma especialidad o con subespecialidades afines. En Alemania, Norteamérica y otros países, estos grupos de médicos otorgan un sistema de cobertura en que los profesionales se reemplazan mutuamente durante las vacaciones, asistencia a congresos, fines de semana y ausencias por otros motivos. Otra proporción de médicos renunció al ejercicio privado de su profesión para contratarse como empleados de entidades prestadoras de atención en salud.
Hace 40 años, en Chile teníamos tres Escuelas de Medicina. Hoy tenemos veinte, en su mayoría en formación y sus campos de docencia clínica se han extendido a hospitales públicos de la periferia de las grandes ciudades, los hospitales de las FFAA, consultorios municipales y clínicas privadas. Analizar este nuevo panorama de la educación médica en Chile escapa al propósito de este artículo.
La Medicina Interna ha estado obviamente inserta en los cambios de la medicina y la educación médica
en nuestro país. Probablemente se ve más afectada que otras especialidades, sobre todo en lo que atañe a la educación médica de pretítulo porque mundialmente se le reconoce un rol protagónico en la formación clínica de los estudiantes de medicina.
MENSAJE FINAL
La evolución de la Medicina Interna y el rol del internista en nuestra sociedad, tiene causas complejas; algunas vienen de fuera de la profesión médica, muchas fueron inevitables y probablemente todas son universales. En lugar de rechazar una realidad porque la sentimos ajena a nuestra historia y a nuestras preferencias, debemos estimular la calidad de la formación del internista y su vocación durante este período crucial. Necesitamos dar ejemplos que motiven a los jóvenes para elegir entre una carrera profesional como internista o una subespecialidad. Si se hacen subespecialistas, que su formación previa haya sido sólida y les permita conservar la capacidad y el interés por atender a sus pacientes con el criterio amplio y el propósito integrador que son característicos de la Medicina Interna.
Potenciales conflictos de intereses: El autor es funcionario de la Sociedad Médica de Santiago, cuyo Directorio le encomendó encontrar y fundamentar una definición de «Medicina Interna»; esta institución no tuvo ingerencia en la redacción ni revisión del manuscrito, cuyo contenido es de responsabilidad del autor.
El nombre «Medicina Interna» dado a una de las especialidades de la profesión médica tiene significado confuso para el público general, incluyendo a los pacientes. Lo mismo ocurre al calificar como «internistas» a los especialistas que la practican. En los médicos, ambos términos despiertan imágenes más precisas: es fácil distinguir el quehacer de los internistas con el de los pediatras, obstetras o cirujanos. Pero cuando se les pide una definición de «Medicina Interna» su respuesta es notablemente imprecisa, lo que resulta anecdótico cuando se propone a becados en el tercer año de formación en Medicina Interna, que la definan o al menos describan sus características distintivas.
Para explicar algo que fluya del intelecto y se integre a la cultura es necesario contar con una definición. Según el Diccionario de la Lengua Española, una definición es una proposición que expone con claridad y exactitud los caracteres genéricos y diferenciales de algo material o inmaterial1. En este Diccionario no existe una definición para «Medicina Interna», pero sí la hay para «Internista» (adjetivo): Dicho de un médico: Que se dedica especialmente al estudio y tratamiento de enfermedades que afectan a los órganos internos.
Llama la atención que en textos dedicados a Medicina Interna, no figure su definición. Sin embargo, la variedad de temas que abordan refleja lo propio de la preocupación e interés de los internistas.
Para facilitar un análisis, propongo una definición que se basa en datos recopilados por los Dres. William B. Bean, en 19822, y Paul B. Beeson, en 19863, más la reflexión del autor del presente artículo.
DEFINICIÓN
«Medicina Interna es una especialidad médica que se dedica a la atención integral del adulto enfermo, enfocada al diagnóstico y el tratamiento no quirúrgico de las enfermedades que afectan a sus órganos y sistemas internos, y a su prevención».
Esta definición resalta dos características fundamentales: 1° Separa el campo de acción del internista de las otras especialidades clínicas básicas originales: cirugía, obstetricia-ginecología y pediatría; 2° Explicita que la atención del enfermo es integral (en inglés «comprehensive»), lo cual distingue la acción del internista de quienes ejercen las «subespecialidades» o «especialidades derivadas» de la Medicina Interna. El subespecialista tiende a concentrarse en solucionar un problema atingente a su subespecialidad y deriva el paciente a otros médicos para resolver problemas clínicos que considere ajenos a su área de experiencia. En cambio, el internista atiende integralmente al paciente y solicita la ayuda de otros especialistas cuando algún problema clínico alcanza una complejidad diagnóstica o terapéutica que hagan razonable contar con su mayor experiencia, o requiera una tecnología de su dominio.
La Medicina Interna tiene otra característica histórica, no explícita en esta definición, y que la distingue de la Medicina General: intenta incorporar al conocimiento clínico de las enfermedades y a su tratamiento los progresos de las ciencias. Para cumplir con el concepto de «atención integral», a las ciencias biológicas se suman los avances en psicología y en ciencias sociales que contribuyen al propósito integrador.
HISTORIA DE LA MEDICINA INTERNA
A fines del siglo 18 y en la primera mitad del siglo 19 los centros de influencia de la medicina occidental estaban en países europeos. Para la práctica profesional las opciones principales eran la clínica médica y la cirugía, con fronteras bien identificadas. La clínica médica distinguía entre patología interna y patología externa, cuyas fronteras eran más difusas. La enseñanza y la práctica de la clínica médica se aplicaba al diagnóstico de las enfermedades por sus síntomas y signos físicos, más el conocimiento sobre su historia y evolución natural, y los aportes de la anatomía patológica, que había alcanzado la cúspide de su desarrollo. La terapéutica médica era esencialmente empírica. Para aprovechar en beneficio del enfermo este conjunto formado por la semiología, la historia natural de las enfermedades, su anatomía patológica y el tratamiento médico empírico, eran fundamentales la experiencia del médico, su capacidad de observación (el «ojo clínico» mencionado por A. Castiglioni en su Historia de la Medicina)4 y su buen juicio. Ello se reflejaba en los textos y en las revistas médicas, cuyos contenidos eran esencialmente descriptivos. Sobre la naturaleza de las enfermedades, sus causas y fisiopatología, se sabía muy poco. Lo que se decía, hacía, escribía y enseñaba tenían mucha subjetividad y poca ciencia.
En la segunda mitad del siglo 19 progresaron notablemente la bacteriología, la química y la física. Sus descubrimientos empezaron a relacionarse con la clínica médica y nació la medicina experimental, que adoptó el método de las ciencias biológicas. Este proceso cultural causó efectos en Alemania, donde provocó una acción favorable pretendiendo incorporar a la clínica médica las novedades que ofrecían las ciencias para investigar la naturaleza íntima de las enfermedades, adoptar nuevos recursos tecnológicos que facilitaran o precisaran el diagnóstico semiológico, ensayar nuevos tratamientos y juzgar objetivamente los méritos e inconvenientes de los tratamientos antiguos y los nuevos. Entre los cambios que se produjeron, la fisiología y otras ciencias biológicas dieron origen a la fisiopatología. En el ambiente médico germánico nacieron, alrededor de 1880, los términos «Medicina Interna» e «internista». Una reunión realizada en Wiesbaden, en 1882, se denominó por primera vez «Congreso de Medicina Interna» (Tabla 1). Dos años después la revista médica alemana «Boletín de Medicina Clínica» cambió su nombre a «Boletín de Medicina Interna», indicándose como propósito difundir lo que la literatura mundial ofreciera en el campo de la Medicina Interna2.
Apenas una década después, J. von Merin, autor del primer texto que empleó el título de «Medicina Interna», profetizó el inminente nacimiento de las subespecialidades:
«El territorio de la medicina interna, gracias a la suma de las más variadas disciplinas experimentales, ha alcanzado tal extensión que una sola persona ya no puede abarcar con autoridad todas sus ramas. Sólo el investigador tiene competencia para evaluar críticamente la acumulación sin fin de detalles, de modo de poder ofrecer lo mejor a los estudiantes y a los clínicos».
A comienzos del siglo 20 el concepto de la Medicina Interna se extendió en Europa y de allí al resto del mundo. Aunque el término «Medicina Interna» no se universalizó, fue adoptado en los EE.UU de NA3.
Hasta la Primera Guerra Mundial, las ciencias y la medicina en Norteamérica se nutrieron con conocimientos y tecnología importados de Alemania y Austria y, en menor proporción, de Inglaterra y Francia. El conflicto bélico hizo sentir a los norteamericanos la importancia de hacerse autosuficientes y el desmantelamiento tecnológico de los imperios de Europa Central causaron que el liderazgo científico y médico se trasladara a la ribera occidental del Atlántico Norte, donde alcanzó su cúspide a comienzos de la Segunda Guerra Mundial3.
En Norteamérica el nombre «Medicina Interna» figuró por primera vez en 1906, en el título de un texto con temas de esta especialidad (Tabla 1). En 1908 empezó a publicarse la primera revista dedicada explícitamente a Medicina Interna y veinte años después se fundó la segunda. En 1936 se creó el «Board» o examen nacional para certificar a sus especialistas. Hace poco más de una década, el American College of Physicians adjuntó la aclaratoria de ser la «Sociedad Americana de Medicina Interna» y lo mismo hizo en Chile la Sociedad Médica de Santiago, nombre histórico de la Sociedad Chilena de Medicina Interna.
EL «FENÓMENO OSLER»
La concepción de la Medicina Interna como un ámbito para relacionar los progresos científicos con la clínica médica tradicional fue captada por médicos notables a fines del Siglo 19 y comienzos del siglo 20. Su paradigma fue el Dr. William Osler, nacido en Canadá, prestigiado como clínico y docente en la Universidad McGill de Montreal. Se trasladó a los Estados Unidos donde alcanzó gran prestigio y terminó su carrera profesional en la Universidad de Oxford, Inglaterra, distinguido por la corona británica con el título nobiliario de «Sir».
En 1890, Osler tenía 41 años y era el clínico más destacado en Norteamérica, Profesor de Medicina y Médico Jefe en el Hospital de la Universidad de Johns Hopkins, en Baltimore. Le incomodaba la escasez de textos que mostraran la experiencia de los clínicos norteamericanos y criticaba la forma en que estaban organizados los pocos disponibles, porque se basaban en criterios anatomopatológicos para agrupar enfermedades con naturaleza disímil. Además, repetían conocimientos clínicos clásicos sin considerar las novedades que aportaban las revistas científicas. A uno de esos textos le criticó, por ejemplo, el que negaba que la fiebre tifoidea fuera causada por una bacteria lo que, según el autor, era fruto de la imaginación humana. Eberth, en Alemania, había comunicado recientemente el aislamiento de una bacteria distinta al bacilo coli y que cumplía los postulados de Koch para atribuirle causalidad en la fiebre tifoidea. Pero los médicos norteamericanos -salvo Osler y otros pocos- no leían revistas en idioma alemán ni procuraban sus traducciones.
Osler criticaba también la polifarmacia empírica y basaba sus propios tratamientos en las medidas de higiene y confort del paciente y en su alimentación e hidratación adecuadas, tratando de que la naturaleza y la energía vital del paciente fueran la fuente de su mejoría. Por ejemplo, en sus lecciones sobre fiebre tifoidea, el capítulo dedicado al tratamiento empieza así:
«La profesión médica ha demorado demasiado en aprender que la fiebre tifoidea no es una enfermedad que deba tratarse principalmente con drogas. Una enfermería cuidadosa y una dieta controlada son esenciales en la mayoría de los casos»5.
Esto lo escribió décadas antes de que se descubrieran los sulfamidados y luego la cloromicetina. Sin embargo, sería difícil desechar esas enseñanzas, aunque en el curso del siglo 20 se desarrollaron herramientas formidables que han permitido ser más eficientes en la curación y la prevención de las enfermedades.
Estimulado por sus colaboradores y por una gran empresa editorial, Osler escribió su tratado sobre «Los Principios y la Práctica de la Medicina», donde volcó su experiencia y una recopilación del conocimiento clínico, fisiológico y fisiopatológico de su época (Figura 1). En pocos meses fue el texto más popular en Norteamérica y se extendió al mundo. Osler lo actualizó en 7 ediciones, hasta 19096. Después de su muerte, sus discípulos publicaron hasta la edición Nº16, en 1947, traducida al francés, alemán, español y chino. El libro de Osler reflejó la quintaesencia de la Medicina Interna: el conocimiento médico abarca no sólo las características clínicas de las enfermedades sino también su epidemiología y relaciones con la salud pública, incorporándole los descubrimientos atingentes de la medicina experimental, la microbiología, la bioquímica etc.
LAS SUBESPECIALIDADES DE LA MEDICINA INTERNA
En las primeras décadas del siglo 20 nacieron una a una las subespecialidades de la medicina interna, ante la necesidad de circunscribir la dedicación de los internistas en ámbitos en que pueden profundizar su experiencia. Esta necesidad se hizo más obvia cuando apareció una tecnología de alta complejidad, que sólo puede dominarse dedicándole mucho tiempo. Nadie concebiría en el siglo 21 a un médico capaz de manejar la endoscopia digestiva, la cardiología intervencional, la ecocardiografía, controlar procedimientos de diálisis extracorpórea y los laboratorios de inmunología y de hormonas. Una gran proporción de internistas se incorporó a este fraccionamiento progresivo del quehacer profesional. Esta proporción ha variado según la época histórica, en países y regiones dentro de un país, influida por las necesidades de la población, la disponibilidad local de tecnología compleja y otros factores económicos y sociales.
DESARROLLO DE LA MEDICINA INTERNA EN CHILE
Los grandes clínicos chilenos de la primera mitad del siglo 20 captaron la concepción de la Medicina Interna en sus visitas a países europeos. Transformaron sus servicios hospitalarios en escuelas para internistas y, al corto tiempo, estimularon a discípulos destacados para que adquirieran, en Norteamérica o en Europa, conocimientos adecuados para organizar en Chile las nacientes subespecialidades. Sin embargo, ejercieron su autoridad para que los subespecialistas continuaran desempeñando algunas funciones como internistas generales, al menos en las cátedras universitarias. Esto aminoró el efecto de la subespecialización prematura y excluyente.
En los Servicios de Medicina de los hospitales docentes (entendiendo por tales a los hospitales universitarios y a los del sistema público en que existen departamentos universitarios y docencia de pre y postítulo) se instalaron laboratorios de hematología y coagulación, de bioquímica hepática y renal, microbiología y parasitología, inmunología, etc., en que participaban los subespecialistas respectivos y otros profesionales. Esos laboratorios formaban parte del Servicio y ampliaban su labor clínica contribuyendo al diagnóstico de los pacientes y a la investigación clínica. Esta nueva organización emulaba a los cambios ocurridos en Norteamérica y Europa, reflejando la naturaleza de la Medicina Interna.
Una nómina de los «padres de la Medicina Interna en Chile» debería incluir al menos (en orden alfabético) a los Dres. José Manuel Balmaceda, Ricardo Donoso, Exequiel González Cortés, Armando Larraguibel, Ernesto Prado Tagle, Joel Rodríguez, Ramón Valdivieso Delaunoy, Ramón Vicuña Herboso, en Santiago; Eduardo Muñoz Montt, en Valparaíso; y Guillermo Grant Benavente, en Concepción. En ese conjunto resaltarían las personalidades médicas más notables en la primera mitad del siglo 20: Rodolfo Armas Cruz, Alejandro Garretón Silva y Hernán Alessandri Rodríguez (Figura 2).
Esos médicos formaron la Medicina Interna en Chile, modelaron la educación médica y marcaron hitos para el progreso del ejercicio profesional. Fueron, además, fundadores de las sociedades de subespecialistas de su época: Cardiología, Gastroenterología, Hematología, Reumatología, Nefrología, Infectología, Endocrinología, Diabetología. Sus discípulos las perfeccionaron y las generaciones actuales impulsaron las más nuevas, como la Medicina Intensiva y la Geriatría.
MEDICINA INTERNA: LA RUTA NATURAL HACIA SUS SUBESPECIALIDADES
En países desarrollados la formación de subespecialistas de la Medicina Interna comienza después de su certificación como internistas. Ello se basa en la necesidad de brindar al paciente el máximo beneficio tecnológico y científico disponible, pero protegiéndolo del riesgo que le haría correr la tecnología aplicada por personas que desconozcan la complejidad de los problemas clínicos, que sobrepasa lo científico y tecnológico.
Un desafío que no ha encontrado solución es el equilibrio entre la proporción de internistas y subespecialistas. Las razones para preferir las subespecialidades son varias. Primero, un factor personal: es más cómodo manejarse con problemas clínicos repetitivos, donde las novedades y la tecnología se pueden aprender con rapidez. Segundo, un factor económico: el dominio de una tecnología especializada, para diagnóstico o terapéutica, permite al subespecialista obtener ingresos en menor tiempo. Tercero, un factor económico institucional: el ambiente administrativo privilegia al subespecialista que maneja tecnología y genera ingresos a la institución, sobre el clínico puro, aunque muchas veces sea éste quien decide cuáles pacientes la necesitan. Cuarto, el campo laboral real: las instituciones de salud previsional, que atienden a una proporción importante de la población, contratan muchos subespecialistas y pocos internistas generales; así, en Chile el campo laboral de los internistas generales queda confinado a algunas instituciones públicas (ej: hospitales nivel B), consultas ambulatorias en FFAA y municipalidades, y las consultas privadas. Quinto, un factor social: la cultura pública favorece la concepción de que para cada problema clínico el médico más apropiado es el subespecialista que suponen más relacionado con el problema y recurren a él en primera instancia. Sexto, los programas de formación de internistas privilegian la imagen de los subespecialistas: en las calificaciones finales los becarios deben dar exámenes prácticos con sucesivos subespecialistas, muchos de los cuales les exigen conocimientos similares a quienes terminan una beca en esa subespecialidad. Séptimo, los cursos y congresos organizados por sociedades médicas científicas tienden a enfocarse en los temas novedosos de cada subespecialidad y pocas veces se adaptan a un auditorio de internistas.
El equilibrio internistas/subespecialistas está parcialmente controlado en los países cuyos sistemas de salud exigen que para acceder a la atención por subespecialistas debe haber una solicitud de referencia extendida por un internista o médico general. Si quisiéramos aplicar una legislación similar en nuestro país, deberíamos contar primero con información precisa sobre la proporción de consultantes cuyos problemas pueden ser resueltos por internistas7. (En el número de Annals of Internal Medicine indicado en la referencia 7 se publicó un suplemento sobre «El futuro del generalismo en Medicina»).
EVOLUCIÓN DEL EJERCICIO DE LA MEDICINA INTERNA
La naturaleza de la Medicina Interna y su rol en el progreso de la ciencia y el arte médicos son los mismos desde que se conformó esta especialidad. Pero en las últimas décadas hemos vivido cambios en el ejercicio de la Medicina Interna y sus subespecialidades, en los recursos tecnológicos y la forma en que los médicos adaptamos nuestro quehacer profesional.
En la década 1960-1970, era frecuente que los Servicios de Medicina Interna atendieran jóvenes de 18 años con enfermedad reumática activa y carditis grave, varones de 40 años con úlcera duodenal perforada o sangrante, mujeres con insuficiencia renal aguda por septicotoxemia por Clostridium perfringens, secundaria a aborto provocado. Y, en el verano, pacientes de ambos sexos con fiebre tifoidea.
Cuarenta años después la situación es diferente, entre otras razones porque la expectativa de vida de la población ha aumentado. La mediana de edad de los pacientes hospitalizados ha crecido progresivamente: en 1986 bordeaba los 50 años; en 1993 estaba en los 60 y en 2006 se acerca a los 70. En los hospitales públicos las camas suelen estar ocupadas por ancianos con patología múltiple y el deterioro general propio de la senectud. Este panorama enfría el entusiasmo de estudiantes y médicos jóvenes por aprender una especialidad en el ambiente hospitalario, pero podría encontrarse un equilibrio razonable perfeccionando la atención secundaria ambulatoria, adaptándole la docencia de pre y postítulo.
Otro cambio importante se vivió en la distribución horaria del trabajo. Hace 40 años era habitual que los médicos (no solamente los internistas, sino en todas las especialidades) emplearan sus mañanas, de lunes a sábado, en un hospital público o docente en Santiago y Concepción, y en los hospitales locales en otras ciudades. En las tardes se contrataban, con horarios limitados, en otras instituciones: FFAA, el extinto «Sermena» (Servicio Nacional de Empleados), municipalidades, mutuales etc. La práctica privada de los internistas tenía horario variado y muchos dedicaban las tardes enteras al ejercicio profesional independiente. En materia de clínicas y hospitales privados, su disponibilidad de camas de hospitalización y espacios para consultas ambulatorias eran restringidos, de tal modo que con frecuencia se atendía en un hospital público a beneficiarios de otras instituciones y a pacientes privados. Mucha tecnología emergente fue adquirida primero por los hospitales docentes, donde los especialistas aprendieron a manejarla. Por varios años la diálisis extracorpórea estuvo disponible sólo en hospitales docentes, como lo fueron los trasplantes de riñón, la cirugía cardíaca y la circulación extracorpórea. El prestigio de los hospitales docentes y su atractivo para los médicos jóvenes no tenían parangón en otras instituciones.
Actualmente la dedicación de los médicos en los hospitales públicos ha declinado, trasladándose a los hospitales de otras instituciones y a clínicas privadas que se multiplican, crecen en tamaño y recursos tecnológicos, son ahora las primeras en importar tecnología que renuevan continuamente, brindan condiciones ideales para que los subespecialistas practiquen sus procedimientos e, incluso, les permiten organizar actividades de difusión y perfeccionamiento profesional. Estos cambios han modificado el interés de muchos médicos en desmedro de los hospitales públicos. En los hospitales docentes también ha disminuido la dedicación horaria de especialistas y subespecialistas que encuentran mejores recursos tecnológicos en otras partes, con una remuneración más satisfactoria. Así ha crecido el número de especialistas que trasladaron su ejercicio profesional por completo a clínicas privadas; otra proporción de médicos interrumpieron la regularidad de la jornada en los hospitales docentes y comprometieron al menos un día de la semana para otras instituciones. Esta situación se da en todas las especialidades de la medicina. En el caso de la Medicina Interna, ha modificado el ambiente académico en los centros hospitalarios que sostienen los programas de formación de especialistas.
Otro cambio notorio en las últimas décadas está en que el ejercicio privado de la profesión ha declinado. Hace 40 años el internista atendía su consulta como profesional independiente, a veces instalándola en su domicilio; si la compartía con otros médicos, lo hacía con especialistas ajenos a la Medicina Interna. Este estilo, denominado por los norteamericanos «solo practice», está en declinación, particularmente en las grandes ciudades y podría desaparecer. En la actualidad los médicos tienden a formar grupos con otros de la misma especialidad o con subespecialidades afines. En Alemania, Norteamérica y otros países, estos grupos de médicos otorgan un sistema de cobertura en que los profesionales se reemplazan mutuamente durante las vacaciones, asistencia a congresos, fines de semana y ausencias por otros motivos. Otra proporción de médicos renunció al ejercicio privado de su profesión para contratarse como empleados de entidades prestadoras de atención en salud.
Hace 40 años, en Chile teníamos tres Escuelas de Medicina. Hoy tenemos veinte, en su mayoría en formación y sus campos de docencia clínica se han extendido a hospitales públicos de la periferia de las grandes ciudades, los hospitales de las FFAA, consultorios municipales y clínicas privadas. Analizar este nuevo panorama de la educación médica en Chile escapa al propósito de este artículo.
La Medicina Interna ha estado obviamente inserta en los cambios de la medicina y la educación médica
en nuestro país. Probablemente se ve más afectada que otras especialidades, sobre todo en lo que atañe a la educación médica de pretítulo porque mundialmente se le reconoce un rol protagónico en la formación clínica de los estudiantes de medicina.
MENSAJE FINAL
La evolución de la Medicina Interna y el rol del internista en nuestra sociedad, tiene causas complejas; algunas vienen de fuera de la profesión médica, muchas fueron inevitables y probablemente todas son universales. En lugar de rechazar una realidad porque la sentimos ajena a nuestra historia y a nuestras preferencias, debemos estimular la calidad de la formación del internista y su vocación durante este período crucial. Necesitamos dar ejemplos que motiven a los jóvenes para elegir entre una carrera profesional como internista o una subespecialidad. Si se hacen subespecialistas, que su formación previa haya sido sólida y les permita conservar la capacidad y el interés por atender a sus pacientes con el criterio amplio y el propósito integrador que son característicos de la Medicina Interna.
Potenciales conflictos de intereses: El autor es funcionario de la Sociedad Médica de Santiago, cuyo Directorio le encomendó encontrar y fundamentar una definición de «Medicina Interna»; esta institución no tuvo ingerencia en la redacción ni revisión del manuscrito, cuyo contenido es de responsabilidad del autor.
domingo, 11 de diciembre de 2011
GÉNESIS DE LA FEDERACIÓN MÉDICA VENEZOLANA. CONTROVERSIAS
Historiografía del nacimiento de la Federación Médica Venezolana, desde la Primera Convención Médico-Gremial en la ciudad de Maracaibo, entre el 11 y el 13 de mayo de 1940, donde se propuso su creación. Designada comisión paraestudiar el proyecto, se retoma la idea en 1942, en Caracas, siendo Presidente del Colegio de Médicos del Distrito Federal el Dr. José Izquierdo y Secretario el Dr. José Rojas Contreras. Se crea la Asociación Médica Venezolana presidida por el Dr., Domingo Luciani, la que supervive por pocos años. Suceden reuniones en Caracas y el Zulia, proclives a la fundación de la F.M.V. y se conviene en la necesidad de crear los Colegios de Médicos primero, a proposición del Dr. Rojas Contreras. Esto ocurre una vez promulgada la Ley de Ejercicio de la Medicina (1942) en tiempos de grandes avances administrativos de los gobiernos de turno y de la Segunda Guerra Mundial. Se genera gran impulso para la creación de la Federación, donde tiene posición destacada el Dr. Rojas Contreras, enfrentando serias controversias en grupos de médicos del Zulia y de Carabobo, las cuales se reseñan. El Dr. Rojas Contreras con su vivo testimonio, enriquece de notable precisión esta reseña histórica.
a Federación Médica Venezolana ha sido, a través de su existencia, de sus numerosas Asambleas Ordinarias y Extraordinarias, Consejos Nacionales, Ponencias Centrales, doctrina, gremialismo, progreso científico, humanismo y asesoría nacional en materia de salud, una institución iridiscente en el alma de la población venezolana para orgullo del gremio médico y no escapó a sus fundadores el sino que le deparaba el porvenir cuando un 24 de agosto de 1945 fue creada en la 2da., Convención Médica de Maracaibo, precedida por la 1ª., Convención (Ambas organizadas por la Sociedad Médico Quirúrgica del Zulia, devenida en Academia de la Medicina de ese estado), efectuada, esta última, del 11 al 13-05-1940, en el salón de reuniones del hospital Psiquiátrico, realizada a instancias del Dr., José Domingo Leonardi por ante la Sociedad Médico Quirúrgica referida, habiéndose nombrado una Comisión para organizarla, integrada por los médicos: J., B., Giménez, Pedro Iturbe, José Domingo Leonardi, R., Nieves Berti y Carlos Castillo como principales y J., R., Hernández D´ Empaire, J., Fernández Carroz, Carlos Araujo Herrera, Alfonso Araujo Belloso y Luis Urdaneta Villasmil como suplentes; la Sociedad Médica obligó a una agenda de temas estrictamente gremiales los cuales fueron:
a) Ejercicio ilegal de la Medicina, ponencia a cargo del Dr., Leonardi.
b) Proyecto de Ley de Ejercicio de la Medicina, ponencia a cargo del Dr., Antonio José Castillo.
c) Seguro Social Médico y el Seguro de vida profesional, ponencia del Dr., Pedro Iturbe.
d) Motivos de índole deontológica general, a cargo del Dr., Carlos Castillo Faneitte.
La Convención fue todo un suceso gremial nacional, asistió un numeroso grupo de médicos de todo el país además del Dr., Alfonzo Orozco, Gerente de la Federación Médica Colombiana; su Directiva estuvo integrada por los Drs. Francisco Antonio Rísquez y Adolfo D´Empaire como Presidentes Honorarios, Antonio José Castillo, Rector de la UCV; Alonso Orozco y Salvador Córdova como Miembros Honorarios; José Domingo Leonardi como presidente y los Drs. José Hernández D´Empaire y Carlos Castillo Faneitte, como Secretarios El Dr., Antonio José Castillo expuso extensamente el Proyecto de Ley de Ejercicio de la Medicina, el cual, discutido artículo por artículo, luego de maduro estudio y consultado con juristas competentes, se resuelve enviarlo a las Cámaras del Congreso de la República para su estudio y promulgación, por intermedio de una Comisión integrada por los Senadores Dres. JE. Serrano, Salvador Córdova y Pedro Blanco Gásperi. Por razones que se desconocen esta iniciativa no prosperó.
El Dr., Patrocinio Peñuela Ruiz, hombre de trayectoria admirable en lo público y en lo gremial, propuso, en la 4ta., sesión, el 13-05-40, la creación de la Federación Médica Venezolana, la cual se pospuso para ser considerada en la sesión vespertina de esa fecha y, después de amplia deliberación, se acuerda designar una Comisión, a proposición del Dr., Carlos Castillo, que estudiara las bases para su formación , de redactar un proyecto de Estatuto para ser presentado ante la 2da., Convención Médica Venezolana a reunirse en Caracas, dicha Comisión quedó conformada por los Dres.: Antonio José Castillo, José Rojas Contreras, Pablo Izaguirre, José Quintín, Pedro Iturbe, Elbano Adriani y Antonio María Noguera; la misma no pudo funcionar por diferentes motivos (2).
Explicó el Dr., Rojas Contreras que, para el año de 1940 no existían los Colegios de Médicos ni la Federación Médica, el gremio médico era fuerte, con tendencia a organizarse. El único organismo al cual se acudía era el Ministerio de Sanidad, en el país habría un número importante de médicos, hubo una intensa preocupación por el ejercicio profesional, se pensaba en una agrupación, en una Sociedad que los representara ante cualquier problema, entonces le transmitió la idea al Dr., Domingo Luciani, para organizarlos en una Corporación, estando de acuerdo; se reúnen con un grupo de colegas en su casa, exponiéndoles la necesidad de crear una estructura asociativa que los representara y de allí surgió la Asociación Médica Venezolana, con el Dr., Domingo Luciani como Presidente y el Dr., José Rojas Contreras como Secretario; se elaboró su Estatuto y tuvo vigencia por 8 a 10 años debido a enemistad surgida con el Dr., Luciani, por motivos que aún desconoce el Dr., Rojas Contreras.
Al quedar los médicos sin nadie que los representara concluye que la Federación Médica Venezolana debería fundarse creando primero unas estructuras en cada estado, como Colegios de Médicos, exponiendo esta idea en una reunión de médicos del Hospital Vargas. Sucede, en paralelo, reunión de los médicos zulianos, en especial con el Dr., José Hernández D‟ Empaire Había entonces dos movimientos el de Caracas y el del Zulia. Promueve el Dr., Rojas Contreras reunión de 20 médicos de Caracas con los del Zulia, conviniéndose en la necesidad de crear los Colegios de Médicos. Por iniciativa de los Dres., Raúl Soules Baldó y Francisco Romero Lobo, con un grupo de médicos del Táchira, se funda el Colegio de ese estado y, por iniciativa personal del Dr., Rojas Contreras, se crea posteriormente el del Dtto., Federal, de tal manera que, con los del Zulia y Carabobo, según actas constitutivas, ya existían 4 Colegios. Antes había surgido el criterio de un grupo de médicos de Valencia de que, por una lado estuvieran los Colegios de Médicos y por otro la Federación Médica, de lo cual se opone en unión con los Dres., Joel Valencia Parpacén y Gabriel Briceño Romero (Fig.5), realizando reuniones en la clínica Pablo Acosta Ortiz, en la esquina de Tienda Honda, una vez semanal, durante varios meses, de allí surge la opinión de que no solamente había que fundar los Colegios y la Federación sino que hacía falta una Ley de Ejercicio de la icina; en esas reuniones se adelantó mucho en la redacción de un proyecto de Ley para consideración y promulgación por parte del Congreso (1940), el mismo no se terminó de redactar pues, por motivos que no recuerda, se dejaron de reunir y no se concluyó.
Entre tanto el Gobierno, a raíz de la muerte del General Juan Vicente Gómez, extendió la asistencia médica gratuita y el Ministerio de Sanidad también necesitaba una Ley de Ejercicio de la Medicina; el Dr., Rojas Contreras asumió la responsabilidad de terminar de elaborar el proyecto de Ley y, valiéndose de la amistad que tenía con el Dr., Félix Lairet, Ministro de Sanidad, le entregó el mismo para perfeccionarlo y pasarlo al Congreso en donde finalmente resultó aprobado y promulgada la Ley el 16-07-42, siendo Presidente de la República el Dr., Isaías Medina Angarita. En opinión del Dr., Rojas Contreras, a partir de allí se cumple con su iniciativa y la de otros médicos que le acompañaron, de crear a la Federación Médica Venezolana, integrada por los Colegios de Médicos de la República y no que por un lado estuviere la Federación y por otro los Colegios, de modo que no se pudieron entender los médicos pero el Gobierno sí.
Importa destacar que, en el contexto nacional, la década de 1936 al 1945, se caracterizó, entre otros elementos, por la sucesión presidencial, no acostumbrada debido a la larga dictadura de Gómez. Durante el gobierno del General Eleazar López Contreras se inicia la transformación y modernización de la Administración Pública, con medidas como las siguientes:
1. Creación del Banco Central de Venezuela (1936)
2. Moderna legislación laboral.
3. Grandes avances sanitarios, como la creación del Ministerio de Sanidad (1936)
Tales progresos se amplían con las ejecutorias en el gobierno del General Isaías Medina Angarita, bajo el cual se instauran:
1. El Seguro Social Obligatorio (1944)
2. La modernización de las universidades, creándose nuevas carreras.
3. La extensión de centros de educación primaria.
4. Se iguala la condición legal de los hijos naturales, en el Código Civil de 1942.
5. Se dictan las leyes de Ejercicio de la Medicina (1942) y de la Reforma Petrolera (1943) con mayor participación del estado en la explotación de los hidrocarburos.
6. Se crea el Impuesto sobre la Renta.
7. Se aprueba la Reforma Agraria.
8. Una reforma constitucional establece sufragio universal y directo para la elección de miembros de la Cámara de Diputados. Se promete la elección popular del Presidente de la República y de altas autoridades, por votación directa y secreta.
9. Se fundan los principales partidos: AD, PCV,URD y COPEI.
10. Nace una nueva prensa: El Morrocoy Azul, Ultimas Noticias, El Nacional y La Esfera.
11. Se organizan los sindicatos obreros.
12. Se crea la Cámara de Comercio y Producción.
Internacionalmente se encontraba en pleno desarrollo la Segunda Guerra Mundial que motivó una explotación exhaustiva de los campos petroleros nacionales y particularmente en el oriente venezolano, extendiéndose una fuerte actividad socio-económica alrededor de ellos.
En el quinquenio 40 al 45, de realizaciones y reformas, los médicos, en escala nacional, ven de urgente necesidad la fundación de la Federación Médica Venezolana, como eje del desarrollo gremial, científico, cultural y social de sus asociados (3). Luego de varios meses de no concretarse su fundación, en noviembre de ese año 42, se retoma la idea, estando de Presidente del Colegio de Médicos del Dtto., Federal el Dr., José Izquierdo (Fig. 7) y Secretario de la Junta Directiva el Dr., Rojas Contreras, proponiendo éste, el 3 de noviembre, la integración de una Comisión que fomentara la organización de la Federación Médica, lo cual se aprueba, siendo conformada por los Dres. Julio García Alvarez, Armando Castillo Plaza, Alfredo Borjas, Carlos Travieso y Jacinto Figarella, contando con la colaboración del Secretario Dr. Rojas Contreras, en conjunto con otra designada para el estudio del Reglamento General de los Colegios de Médicos, previsto en la Ley de Ejercicio de la Medicina, integrada por los Dres. Pedro González Rincones, Rafael Rísquez Iribarren y los vocales de la Junta Directiva Dres. Pablo Izaguirre y Porfirio Irazábal.
Para entonces ya existían los Colegios de Médicos de Aragua, Bolívar, Carabobo, Distrito Federal, Falcón, Portuguesa, Sucre, Táchira y Zulia. El Dr., Rojas Contreras asumió la Ley cual arma poderosa para organizarla y obtiene de la Junta Directiva del Colegio de Médicos del Dtto., Federal, credencial que le autorizaba movilizar a los médicos de algunos estados del país con el fin de incentivar la formación de otros Colegios de Médicos y crear posteriormente la Federación Médica. Se traslada por vía terrestre al oriente del país hospedándose en las casas de los médicos y durante 2 semanas sostuvo entrevistas con Adolfo Herrera Pinto, Aguiar Nieto, Hernández y Alfonso Ferrer de Nueva Esparta; Julio Rodríguez, L., J., Blanco, Sánchez Inchauste y M., López Henriquez de Sucre y Peraza Cruz, Manuel Navarro y otros de Monagas, habiendo un grupo grande de
médicos en Maturín y también de Anzoátegui, ejerciendo muchos de ellos en empresas petroleras y en hospitales de las mismas, motivándoles en la creación de los respectivos Colegios de Médicos (3).
Posteriormente, durante el ejercicio de la Presidencia del Colegio de Médicos del Dtto., Federal, el Dr., José de la Trinidad Rojas Contreras, por decisión de la Junta Directiva, (1945), declinó la sede de la 2da., Convención Médica, programada para la fundación de la Federación Médica en la ciudad de Caracas para la de Maracaibo, por haber sido el Colegio de Médicos del Edo., Zulia el iniciador de esta estupenda idea. Se habían fundado también los Colegios de Anzoátegui, Yaracuy, Lara, Miranda, Barinas, Trujillo y Monagas Así, el 24-08-1945 se instaló la Asamblea constitutiva de la Federación Médica Venezolana en la ciudad de Maracaibo, en el Club Comercio, Ave., Bella Vista, con elección de un Comité Ejecutivo provisional presidido por el Dr., José de la Trinidad Rojas Contreras, 1er. Vice-Presidente, el Dr., Domingo Luciani y 2do. Vice- Presidente, el Dr., Pedro González Rincones, siendo precedida de Asamblea de Delegados de los Colegios de Médicos en Caracas los días 5,6,7 y 8 de Julio de ese año, por iniciativa del Colegio de Médicos del Dtto. Federal.
CONTROVERSIAS
El Dr., Rojas Contreras manifestó inquietud en su narrativa cuando expresó “los médicos nos anarquizamos”, por la polémica suscitada por el Dr. José Domingo Leonardi (Fig.9), Presidente de la Primera Convención Médica de Maracaibo, en la revista de la Sociedad Médico-Quirúrgica del Zulia 1940; XIV (8,9) donde rebate los conceptos emitidos en el editorial de la revista “Caracas Médico” en su Nº. 17, órgano de la clínica “Pablo Acosta Ortiz”, sobre el Proyecto de Ley de Ejercicio de la Medicina, elaborado por la Convención Médica de Maracaibo, calificando aspectos del mismo como “naderías”, así como: “el establecimiento del precio de las consultas médicas, manera de abonar honorarios de las operaciones, y ciertos privilegios para determinados institutos de asistencia privada disfrazados de organizaciones públicas”. Esgrime el Dr., Leonardi que nada de esto existe en el Proyecto de Ley, careciendo de base el editorial referido y mal puede ser calificado por algunos como “Ley de la oligarquía médica”, toda vez que la petición dirigida a los honorables Senadores, Dres. Serrano, Córdova y Blanco Gásperi, para su introducción en la Cámara del Senado, era respaldada por las firmas autógrafas de los más eminentes representativos del gremio, de plenipotenciarios de las más destacadas Sociedades y organizaciones médicas de la capital y de la provincia, tales como la Academia Nacional de Medicina, Asociación Médica Venezolana, Sociedades Médicas del interior, agrupaciones médicas de clínicas particulares de la capital y de los estados, además de los 113 asistentes personalmente a la Convención de Maracaibo, entre los cuales descubrimos a dos estimados colegas pertenecientes a la clínica Acosta Ortiz, de tal manera que el Proyecto de Ley es nada menos que la genuina expresión del sentir de la mayoría absoluta del gremio, del cual la Cámara de Diputados ha podido ocuparse con más interés.
En el Nro. 18, de octubre-diciembre 1940, vuelve la revista “Caracas Médico” a ocuparse del tan traído y llevado proyecto de Ley de Ejercicio de la Medicina de la Convención Médica, repitiendo la misma serie de objeciones y reparos a los que ya se ha referido. Adujo el Dr., Leonardi que había, para la fecha de la Convención, alrededor de 800 médicos, de los que 600 asistieron personalmente o por medio de Delegados a dicho evento; el lector juzgará si el proyecto de Ley puede ser considerado como de la oligarquía, existiendo además, numerosas cartas en los archivos de la Convención, de colegas que no asistieron ni se hicieron representar en ella, donde se adhieren a sus conclusiones. “Caracas Médico” había esgrimido los siguientes aspectos:
1. Favorece las tendencias de un sector privilegiado del gremio médico.
2. No tiene en cuenta los intereses económicos de la mayoría de los médicos.
3. No contempla la necesaria participación de todos de acuerdo con sus aptitudes, en los servicios técnicos del estado.
4. No habla de las limitaciones a la ambición de quienes, poseyendo influencias poderosas, monopolizan los cargos sanitarios y asistenciales del estado.
5. Pretende colocar, bajo la protección de la Ley, ciertos institutos de asistencia privada, que reciben gruesas sumas del tesoro público y desde los cuales se hace competencia a los médicos que no tienen dinero suficiente para construirse lujosas clínicas.
Concluye el Dr., Leonardi que: “…no podrá decir el colega que no hemos contestado a sus objeciones, una por una las hemos considerado y pesado, rebatiendo unas, negando otras e incluso admitiendo algunas” (4) Por otra parte, el grupo de médicos de Valencia nunca estuvo de acuerdo con todo esto que he hablado, dice el Dr. Rojas Contreras: “se oponían a mis ideas fundacionales de comienzo, aunque sostenían sus principios gremiales, no eran activos, por ello no insistí en reelegirme en la Presidencia de la Federación Médica y no concurrí a la Asamblea para permitir que ellos hicieran su trabajo y nombraran al Dr. Celis Pérez (Fig. 10), como el 2do., Presidente de la Institución, lo cual me pareció muy interesante pues se despersonalizó a la Federación en lo sucesivo y se evitó el fraccionalismo en el gremio médico que se estructuraba a su alrededor….”
Ahora bien el Dr., Alfredo Celis Pérez (1908-1989), graduado de médico en 1932, otorrinolaringólogo, con estudios en Francia, escribe en el ensayo biográfico sobre el Dr., Enrique Tejera Guevara (5) que, para la época, siendo Presidente de la República el General Eleazar López Contreras, la medicina venezolana iba a sufrir un gran cambio, estaba dividida en dos sectores diferentes, el privado y el público, éste pagado por el gobierno, surgiendo entonces los Colegios de Médicos que tienen por objeto esencial defender los derechos de los médicos en lo científico y lo gremial. El de Carabobo se inició como una institución de tipo social, que toma características del Rotary Club, designándosele como “Círculo Médico del Edo. Carabobo”, fundado por un grupo de médicos rotarios quienes propusieron la formación del Colegio de Médicos del estado el 28-11-1941, en el Ateneo de la ciudad de Valencia, de índole deontológica general. El 05-07-1945 se reunieron las delegaciones de los Colegios de Médicos creados, en el Colegio de Médicos del Dtto., Federal, para celebrar la Asamblea preparatoria de la constitución de la Federación Médica Venezolana. En esa reunión el Dr. Rojas Contreras fue el alma y presentó un proyecto de donde salió el Estatuto definitivo de la Federación. Se designó un Comité Provisional que convocó a la Asamblea Constitutiva de la Federación, lo cual se realiza en 24 de Agosto de 1945, en Maracaibo, entrando la misma en la historia médica venezolana. Dijo el Dr. Rojas Contreras que: “desde el primer instante de su vida, orientó a los médicos y les enseñó a defender sus derechos, aunque había que organizarlo todo para cuando asumo la Presidencia de la Institución, siendo el Dr. Enrique Tejera el más eficiente colaborador mío” Estaban en el equipo directivo los Dres. Alfredo Borjas, Fernando Rubén Coronil, Oscar Beujón y José Luis Cisneros San Miguel, dándosele forma y vida a la Federación y acordándose asuntos importantes como:
1. Fundación de la Revista de la Federación Médica Venezolana.
2. Elección del escudo y el lema de la Federación “NON SIBI SED OMNIBUS” 3. Manejo del conflicto gremial de las compañías petroleras con el Ministerio del Trabajo, firmándose el primer contrato exitosamente.
4. Propuesta del Servicio Único de Salud.
5. Se establecen las bases para el funcionamiento de Sociedades Científicas.
Actualmente también han existido controversias, como es de esperarse en toda organización donde reinen amplias libertades de pensamiento, como por ejemplo: Conveniencia de posiciones políticas en el seno de las Asambleas y elecciones gremiales. Conveniencia de inscribirla y darle connotación de sindicato. Conveniencia de la reelección del Presidente del Comité Ejecutivo.
Para algunos, incluyéndome, habrá resultado sorprendente que figuras señeras, de ilustres médicos, ejercieran una importante vida gremial, siendo directivos de Colegios de Médicos y del Comité Ejecutivo de la Federación Médica así como miembros de sus Comisiones de Trabajo, Asambleas y Consejos Nacionales, pudiendo citar a varias de ellas como los Drs. José Izquierdo, Oscar Beujón, José Rojas Contreras, Alfredo Celis Pérez,Enrique Tejera Guevara, Gabriel Briceño Romero, Pedro Pérez Velásquez, Augusto León Cechini, Angela Cruz de Quintero, Rafael Rísquez Iribarren, Humberto Fernández Auvert, Carlos Arocha Luna, Gilberto Mejías Palazzi, Alí Rivas Gómez, Francisco Montbrun, Julio Criollo Rivas, Jesús Yerena, Domingo Luciani Eduardo, Joel Valencia Parpacén, Santos Domínici, Fernando Rubén Coronil, Félix Pifano, Francisco Romero Lobo y muchos otros a quienes, por razón de espacio, no detallo en esta relación pero de igual relevancia en sus ejecutorias, dotes científicas, humanísticas y gremiales que configuran prestigioso soporte en el universo de la medicina nacional, orgullo de los médicos del país, quedando muchos de ellos sembrados en el corazón de su gremio.
Al culminar con este relato presumo que existirán personas que conozcan otros detalles y puedan enriquecerlo, lo cual será de notable interés para todo el gremio. De cualquier manera considero oportuno exponerlo en el actual momento que vive nuestro máximo organismo gremial, cuando recibe graves embates oficiales, con la peregrina intención de su desaparición. Olvidan algunos que la FMV. constituye una de las organizaciones intermedias de más alta significación en el país. Aprovecha la circunstancia para exhortar a todo aquel médico que lleve en su alma el sentimiento de su profesión, a que estudie y quiera a nuestra egregia institución, evitando malponerla y esforzándose en defenderla de quienes, por alguna razón, intenten dañar su brillante trayectoria.
a Federación Médica Venezolana ha sido, a través de su existencia, de sus numerosas Asambleas Ordinarias y Extraordinarias, Consejos Nacionales, Ponencias Centrales, doctrina, gremialismo, progreso científico, humanismo y asesoría nacional en materia de salud, una institución iridiscente en el alma de la población venezolana para orgullo del gremio médico y no escapó a sus fundadores el sino que le deparaba el porvenir cuando un 24 de agosto de 1945 fue creada en la 2da., Convención Médica de Maracaibo, precedida por la 1ª., Convención (Ambas organizadas por la Sociedad Médico Quirúrgica del Zulia, devenida en Academia de la Medicina de ese estado), efectuada, esta última, del 11 al 13-05-1940, en el salón de reuniones del hospital Psiquiátrico, realizada a instancias del Dr., José Domingo Leonardi por ante la Sociedad Médico Quirúrgica referida, habiéndose nombrado una Comisión para organizarla, integrada por los médicos: J., B., Giménez, Pedro Iturbe, José Domingo Leonardi, R., Nieves Berti y Carlos Castillo como principales y J., R., Hernández D´ Empaire, J., Fernández Carroz, Carlos Araujo Herrera, Alfonso Araujo Belloso y Luis Urdaneta Villasmil como suplentes; la Sociedad Médica obligó a una agenda de temas estrictamente gremiales los cuales fueron:
a) Ejercicio ilegal de la Medicina, ponencia a cargo del Dr., Leonardi.
b) Proyecto de Ley de Ejercicio de la Medicina, ponencia a cargo del Dr., Antonio José Castillo.
c) Seguro Social Médico y el Seguro de vida profesional, ponencia del Dr., Pedro Iturbe.
d) Motivos de índole deontológica general, a cargo del Dr., Carlos Castillo Faneitte.
La Convención fue todo un suceso gremial nacional, asistió un numeroso grupo de médicos de todo el país además del Dr., Alfonzo Orozco, Gerente de la Federación Médica Colombiana; su Directiva estuvo integrada por los Drs. Francisco Antonio Rísquez y Adolfo D´Empaire como Presidentes Honorarios, Antonio José Castillo, Rector de la UCV; Alonso Orozco y Salvador Córdova como Miembros Honorarios; José Domingo Leonardi como presidente y los Drs. José Hernández D´Empaire y Carlos Castillo Faneitte, como Secretarios El Dr., Antonio José Castillo expuso extensamente el Proyecto de Ley de Ejercicio de la Medicina, el cual, discutido artículo por artículo, luego de maduro estudio y consultado con juristas competentes, se resuelve enviarlo a las Cámaras del Congreso de la República para su estudio y promulgación, por intermedio de una Comisión integrada por los Senadores Dres. JE. Serrano, Salvador Córdova y Pedro Blanco Gásperi. Por razones que se desconocen esta iniciativa no prosperó.
El Dr., Patrocinio Peñuela Ruiz, hombre de trayectoria admirable en lo público y en lo gremial, propuso, en la 4ta., sesión, el 13-05-40, la creación de la Federación Médica Venezolana, la cual se pospuso para ser considerada en la sesión vespertina de esa fecha y, después de amplia deliberación, se acuerda designar una Comisión, a proposición del Dr., Carlos Castillo, que estudiara las bases para su formación , de redactar un proyecto de Estatuto para ser presentado ante la 2da., Convención Médica Venezolana a reunirse en Caracas, dicha Comisión quedó conformada por los Dres.: Antonio José Castillo, José Rojas Contreras, Pablo Izaguirre, José Quintín, Pedro Iturbe, Elbano Adriani y Antonio María Noguera; la misma no pudo funcionar por diferentes motivos (2).
Explicó el Dr., Rojas Contreras que, para el año de 1940 no existían los Colegios de Médicos ni la Federación Médica, el gremio médico era fuerte, con tendencia a organizarse. El único organismo al cual se acudía era el Ministerio de Sanidad, en el país habría un número importante de médicos, hubo una intensa preocupación por el ejercicio profesional, se pensaba en una agrupación, en una Sociedad que los representara ante cualquier problema, entonces le transmitió la idea al Dr., Domingo Luciani, para organizarlos en una Corporación, estando de acuerdo; se reúnen con un grupo de colegas en su casa, exponiéndoles la necesidad de crear una estructura asociativa que los representara y de allí surgió la Asociación Médica Venezolana, con el Dr., Domingo Luciani como Presidente y el Dr., José Rojas Contreras como Secretario; se elaboró su Estatuto y tuvo vigencia por 8 a 10 años debido a enemistad surgida con el Dr., Luciani, por motivos que aún desconoce el Dr., Rojas Contreras.
Al quedar los médicos sin nadie que los representara concluye que la Federación Médica Venezolana debería fundarse creando primero unas estructuras en cada estado, como Colegios de Médicos, exponiendo esta idea en una reunión de médicos del Hospital Vargas. Sucede, en paralelo, reunión de los médicos zulianos, en especial con el Dr., José Hernández D‟ Empaire Había entonces dos movimientos el de Caracas y el del Zulia. Promueve el Dr., Rojas Contreras reunión de 20 médicos de Caracas con los del Zulia, conviniéndose en la necesidad de crear los Colegios de Médicos. Por iniciativa de los Dres., Raúl Soules Baldó y Francisco Romero Lobo, con un grupo de médicos del Táchira, se funda el Colegio de ese estado y, por iniciativa personal del Dr., Rojas Contreras, se crea posteriormente el del Dtto., Federal, de tal manera que, con los del Zulia y Carabobo, según actas constitutivas, ya existían 4 Colegios. Antes había surgido el criterio de un grupo de médicos de Valencia de que, por una lado estuvieran los Colegios de Médicos y por otro la Federación Médica, de lo cual se opone en unión con los Dres., Joel Valencia Parpacén y Gabriel Briceño Romero (Fig.5), realizando reuniones en la clínica Pablo Acosta Ortiz, en la esquina de Tienda Honda, una vez semanal, durante varios meses, de allí surge la opinión de que no solamente había que fundar los Colegios y la Federación sino que hacía falta una Ley de Ejercicio de la icina; en esas reuniones se adelantó mucho en la redacción de un proyecto de Ley para consideración y promulgación por parte del Congreso (1940), el mismo no se terminó de redactar pues, por motivos que no recuerda, se dejaron de reunir y no se concluyó.
Entre tanto el Gobierno, a raíz de la muerte del General Juan Vicente Gómez, extendió la asistencia médica gratuita y el Ministerio de Sanidad también necesitaba una Ley de Ejercicio de la Medicina; el Dr., Rojas Contreras asumió la responsabilidad de terminar de elaborar el proyecto de Ley y, valiéndose de la amistad que tenía con el Dr., Félix Lairet, Ministro de Sanidad, le entregó el mismo para perfeccionarlo y pasarlo al Congreso en donde finalmente resultó aprobado y promulgada la Ley el 16-07-42, siendo Presidente de la República el Dr., Isaías Medina Angarita. En opinión del Dr., Rojas Contreras, a partir de allí se cumple con su iniciativa y la de otros médicos que le acompañaron, de crear a la Federación Médica Venezolana, integrada por los Colegios de Médicos de la República y no que por un lado estuviere la Federación y por otro los Colegios, de modo que no se pudieron entender los médicos pero el Gobierno sí.
Importa destacar que, en el contexto nacional, la década de 1936 al 1945, se caracterizó, entre otros elementos, por la sucesión presidencial, no acostumbrada debido a la larga dictadura de Gómez. Durante el gobierno del General Eleazar López Contreras se inicia la transformación y modernización de la Administración Pública, con medidas como las siguientes:
1. Creación del Banco Central de Venezuela (1936)
2. Moderna legislación laboral.
3. Grandes avances sanitarios, como la creación del Ministerio de Sanidad (1936)
Tales progresos se amplían con las ejecutorias en el gobierno del General Isaías Medina Angarita, bajo el cual se instauran:
1. El Seguro Social Obligatorio (1944)
2. La modernización de las universidades, creándose nuevas carreras.
3. La extensión de centros de educación primaria.
4. Se iguala la condición legal de los hijos naturales, en el Código Civil de 1942.
5. Se dictan las leyes de Ejercicio de la Medicina (1942) y de la Reforma Petrolera (1943) con mayor participación del estado en la explotación de los hidrocarburos.
6. Se crea el Impuesto sobre la Renta.
7. Se aprueba la Reforma Agraria.
8. Una reforma constitucional establece sufragio universal y directo para la elección de miembros de la Cámara de Diputados. Se promete la elección popular del Presidente de la República y de altas autoridades, por votación directa y secreta.
9. Se fundan los principales partidos: AD, PCV,URD y COPEI.
10. Nace una nueva prensa: El Morrocoy Azul, Ultimas Noticias, El Nacional y La Esfera.
11. Se organizan los sindicatos obreros.
12. Se crea la Cámara de Comercio y Producción.
Internacionalmente se encontraba en pleno desarrollo la Segunda Guerra Mundial que motivó una explotación exhaustiva de los campos petroleros nacionales y particularmente en el oriente venezolano, extendiéndose una fuerte actividad socio-económica alrededor de ellos.
En el quinquenio 40 al 45, de realizaciones y reformas, los médicos, en escala nacional, ven de urgente necesidad la fundación de la Federación Médica Venezolana, como eje del desarrollo gremial, científico, cultural y social de sus asociados (3). Luego de varios meses de no concretarse su fundación, en noviembre de ese año 42, se retoma la idea, estando de Presidente del Colegio de Médicos del Dtto., Federal el Dr., José Izquierdo (Fig. 7) y Secretario de la Junta Directiva el Dr., Rojas Contreras, proponiendo éste, el 3 de noviembre, la integración de una Comisión que fomentara la organización de la Federación Médica, lo cual se aprueba, siendo conformada por los Dres. Julio García Alvarez, Armando Castillo Plaza, Alfredo Borjas, Carlos Travieso y Jacinto Figarella, contando con la colaboración del Secretario Dr. Rojas Contreras, en conjunto con otra designada para el estudio del Reglamento General de los Colegios de Médicos, previsto en la Ley de Ejercicio de la Medicina, integrada por los Dres. Pedro González Rincones, Rafael Rísquez Iribarren y los vocales de la Junta Directiva Dres. Pablo Izaguirre y Porfirio Irazábal.
Para entonces ya existían los Colegios de Médicos de Aragua, Bolívar, Carabobo, Distrito Federal, Falcón, Portuguesa, Sucre, Táchira y Zulia. El Dr., Rojas Contreras asumió la Ley cual arma poderosa para organizarla y obtiene de la Junta Directiva del Colegio de Médicos del Dtto., Federal, credencial que le autorizaba movilizar a los médicos de algunos estados del país con el fin de incentivar la formación de otros Colegios de Médicos y crear posteriormente la Federación Médica. Se traslada por vía terrestre al oriente del país hospedándose en las casas de los médicos y durante 2 semanas sostuvo entrevistas con Adolfo Herrera Pinto, Aguiar Nieto, Hernández y Alfonso Ferrer de Nueva Esparta; Julio Rodríguez, L., J., Blanco, Sánchez Inchauste y M., López Henriquez de Sucre y Peraza Cruz, Manuel Navarro y otros de Monagas, habiendo un grupo grande de
médicos en Maturín y también de Anzoátegui, ejerciendo muchos de ellos en empresas petroleras y en hospitales de las mismas, motivándoles en la creación de los respectivos Colegios de Médicos (3).
Posteriormente, durante el ejercicio de la Presidencia del Colegio de Médicos del Dtto., Federal, el Dr., José de la Trinidad Rojas Contreras, por decisión de la Junta Directiva, (1945), declinó la sede de la 2da., Convención Médica, programada para la fundación de la Federación Médica en la ciudad de Caracas para la de Maracaibo, por haber sido el Colegio de Médicos del Edo., Zulia el iniciador de esta estupenda idea. Se habían fundado también los Colegios de Anzoátegui, Yaracuy, Lara, Miranda, Barinas, Trujillo y Monagas Así, el 24-08-1945 se instaló la Asamblea constitutiva de la Federación Médica Venezolana en la ciudad de Maracaibo, en el Club Comercio, Ave., Bella Vista, con elección de un Comité Ejecutivo provisional presidido por el Dr., José de la Trinidad Rojas Contreras, 1er. Vice-Presidente, el Dr., Domingo Luciani y 2do. Vice- Presidente, el Dr., Pedro González Rincones, siendo precedida de Asamblea de Delegados de los Colegios de Médicos en Caracas los días 5,6,7 y 8 de Julio de ese año, por iniciativa del Colegio de Médicos del Dtto. Federal.
CONTROVERSIAS
El Dr., Rojas Contreras manifestó inquietud en su narrativa cuando expresó “los médicos nos anarquizamos”, por la polémica suscitada por el Dr. José Domingo Leonardi (Fig.9), Presidente de la Primera Convención Médica de Maracaibo, en la revista de la Sociedad Médico-Quirúrgica del Zulia 1940; XIV (8,9) donde rebate los conceptos emitidos en el editorial de la revista “Caracas Médico” en su Nº. 17, órgano de la clínica “Pablo Acosta Ortiz”, sobre el Proyecto de Ley de Ejercicio de la Medicina, elaborado por la Convención Médica de Maracaibo, calificando aspectos del mismo como “naderías”, así como: “el establecimiento del precio de las consultas médicas, manera de abonar honorarios de las operaciones, y ciertos privilegios para determinados institutos de asistencia privada disfrazados de organizaciones públicas”. Esgrime el Dr., Leonardi que nada de esto existe en el Proyecto de Ley, careciendo de base el editorial referido y mal puede ser calificado por algunos como “Ley de la oligarquía médica”, toda vez que la petición dirigida a los honorables Senadores, Dres. Serrano, Córdova y Blanco Gásperi, para su introducción en la Cámara del Senado, era respaldada por las firmas autógrafas de los más eminentes representativos del gremio, de plenipotenciarios de las más destacadas Sociedades y organizaciones médicas de la capital y de la provincia, tales como la Academia Nacional de Medicina, Asociación Médica Venezolana, Sociedades Médicas del interior, agrupaciones médicas de clínicas particulares de la capital y de los estados, además de los 113 asistentes personalmente a la Convención de Maracaibo, entre los cuales descubrimos a dos estimados colegas pertenecientes a la clínica Acosta Ortiz, de tal manera que el Proyecto de Ley es nada menos que la genuina expresión del sentir de la mayoría absoluta del gremio, del cual la Cámara de Diputados ha podido ocuparse con más interés.
En el Nro. 18, de octubre-diciembre 1940, vuelve la revista “Caracas Médico” a ocuparse del tan traído y llevado proyecto de Ley de Ejercicio de la Medicina de la Convención Médica, repitiendo la misma serie de objeciones y reparos a los que ya se ha referido. Adujo el Dr., Leonardi que había, para la fecha de la Convención, alrededor de 800 médicos, de los que 600 asistieron personalmente o por medio de Delegados a dicho evento; el lector juzgará si el proyecto de Ley puede ser considerado como de la oligarquía, existiendo además, numerosas cartas en los archivos de la Convención, de colegas que no asistieron ni se hicieron representar en ella, donde se adhieren a sus conclusiones. “Caracas Médico” había esgrimido los siguientes aspectos:
1. Favorece las tendencias de un sector privilegiado del gremio médico.
2. No tiene en cuenta los intereses económicos de la mayoría de los médicos.
3. No contempla la necesaria participación de todos de acuerdo con sus aptitudes, en los servicios técnicos del estado.
4. No habla de las limitaciones a la ambición de quienes, poseyendo influencias poderosas, monopolizan los cargos sanitarios y asistenciales del estado.
5. Pretende colocar, bajo la protección de la Ley, ciertos institutos de asistencia privada, que reciben gruesas sumas del tesoro público y desde los cuales se hace competencia a los médicos que no tienen dinero suficiente para construirse lujosas clínicas.
Concluye el Dr., Leonardi que: “…no podrá decir el colega que no hemos contestado a sus objeciones, una por una las hemos considerado y pesado, rebatiendo unas, negando otras e incluso admitiendo algunas” (4) Por otra parte, el grupo de médicos de Valencia nunca estuvo de acuerdo con todo esto que he hablado, dice el Dr. Rojas Contreras: “se oponían a mis ideas fundacionales de comienzo, aunque sostenían sus principios gremiales, no eran activos, por ello no insistí en reelegirme en la Presidencia de la Federación Médica y no concurrí a la Asamblea para permitir que ellos hicieran su trabajo y nombraran al Dr. Celis Pérez (Fig. 10), como el 2do., Presidente de la Institución, lo cual me pareció muy interesante pues se despersonalizó a la Federación en lo sucesivo y se evitó el fraccionalismo en el gremio médico que se estructuraba a su alrededor….”
Ahora bien el Dr., Alfredo Celis Pérez (1908-1989), graduado de médico en 1932, otorrinolaringólogo, con estudios en Francia, escribe en el ensayo biográfico sobre el Dr., Enrique Tejera Guevara (5) que, para la época, siendo Presidente de la República el General Eleazar López Contreras, la medicina venezolana iba a sufrir un gran cambio, estaba dividida en dos sectores diferentes, el privado y el público, éste pagado por el gobierno, surgiendo entonces los Colegios de Médicos que tienen por objeto esencial defender los derechos de los médicos en lo científico y lo gremial. El de Carabobo se inició como una institución de tipo social, que toma características del Rotary Club, designándosele como “Círculo Médico del Edo. Carabobo”, fundado por un grupo de médicos rotarios quienes propusieron la formación del Colegio de Médicos del estado el 28-11-1941, en el Ateneo de la ciudad de Valencia, de índole deontológica general. El 05-07-1945 se reunieron las delegaciones de los Colegios de Médicos creados, en el Colegio de Médicos del Dtto., Federal, para celebrar la Asamblea preparatoria de la constitución de la Federación Médica Venezolana. En esa reunión el Dr. Rojas Contreras fue el alma y presentó un proyecto de donde salió el Estatuto definitivo de la Federación. Se designó un Comité Provisional que convocó a la Asamblea Constitutiva de la Federación, lo cual se realiza en 24 de Agosto de 1945, en Maracaibo, entrando la misma en la historia médica venezolana. Dijo el Dr. Rojas Contreras que: “desde el primer instante de su vida, orientó a los médicos y les enseñó a defender sus derechos, aunque había que organizarlo todo para cuando asumo la Presidencia de la Institución, siendo el Dr. Enrique Tejera el más eficiente colaborador mío” Estaban en el equipo directivo los Dres. Alfredo Borjas, Fernando Rubén Coronil, Oscar Beujón y José Luis Cisneros San Miguel, dándosele forma y vida a la Federación y acordándose asuntos importantes como:
1. Fundación de la Revista de la Federación Médica Venezolana.
2. Elección del escudo y el lema de la Federación “NON SIBI SED OMNIBUS” 3. Manejo del conflicto gremial de las compañías petroleras con el Ministerio del Trabajo, firmándose el primer contrato exitosamente.
4. Propuesta del Servicio Único de Salud.
5. Se establecen las bases para el funcionamiento de Sociedades Científicas.
Actualmente también han existido controversias, como es de esperarse en toda organización donde reinen amplias libertades de pensamiento, como por ejemplo: Conveniencia de posiciones políticas en el seno de las Asambleas y elecciones gremiales. Conveniencia de inscribirla y darle connotación de sindicato. Conveniencia de la reelección del Presidente del Comité Ejecutivo.
Para algunos, incluyéndome, habrá resultado sorprendente que figuras señeras, de ilustres médicos, ejercieran una importante vida gremial, siendo directivos de Colegios de Médicos y del Comité Ejecutivo de la Federación Médica así como miembros de sus Comisiones de Trabajo, Asambleas y Consejos Nacionales, pudiendo citar a varias de ellas como los Drs. José Izquierdo, Oscar Beujón, José Rojas Contreras, Alfredo Celis Pérez,Enrique Tejera Guevara, Gabriel Briceño Romero, Pedro Pérez Velásquez, Augusto León Cechini, Angela Cruz de Quintero, Rafael Rísquez Iribarren, Humberto Fernández Auvert, Carlos Arocha Luna, Gilberto Mejías Palazzi, Alí Rivas Gómez, Francisco Montbrun, Julio Criollo Rivas, Jesús Yerena, Domingo Luciani Eduardo, Joel Valencia Parpacén, Santos Domínici, Fernando Rubén Coronil, Félix Pifano, Francisco Romero Lobo y muchos otros a quienes, por razón de espacio, no detallo en esta relación pero de igual relevancia en sus ejecutorias, dotes científicas, humanísticas y gremiales que configuran prestigioso soporte en el universo de la medicina nacional, orgullo de los médicos del país, quedando muchos de ellos sembrados en el corazón de su gremio.
Al culminar con este relato presumo que existirán personas que conozcan otros detalles y puedan enriquecerlo, lo cual será de notable interés para todo el gremio. De cualquier manera considero oportuno exponerlo en el actual momento que vive nuestro máximo organismo gremial, cuando recibe graves embates oficiales, con la peregrina intención de su desaparición. Olvidan algunos que la FMV. constituye una de las organizaciones intermedias de más alta significación en el país. Aprovecha la circunstancia para exhortar a todo aquel médico que lleve en su alma el sentimiento de su profesión, a que estudie y quiera a nuestra egregia institución, evitando malponerla y esforzándose en defenderla de quienes, por alguna razón, intenten dañar su brillante trayectoria.
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